Metüleensinine Lyme’i tõve korral: laborileiud ja kliinilised tõendid

Kultuurinõu ei ole patsient. See erinevus selgitab peaaegu kõiki väiteid metüleensinise ja Lyme’i tõve kohta.

Oletame, et kaks lugejat näevad sama lauset: teadlased „hävitasid täielikult” Lyme’i tõbe põhjustavad bakterid ravimikombinatsiooniga. Üks lugeja mõistab seda nii, et klaasnõus ei tuvastatud kahe nädala jooksul baktereid. Teine mõistab seda nii, et väsimuse all kannatavad patsiendid paranesid. Mõlemad tõlgendused tunduvad loomulikud. Ainult esimene vastab sellele, mida laborikatses mõõdeti.

See artikkel hoiab need kaks mõistet lahus. Selles vaadeldakse, mida metüleensinine tegi Borrelia burgdorferi bakteritega laborikultuurides, mis juhtus selle kasutamisel keerukates raviskeemides ning miks kumbki tulemus ei vasta küsimusele, kui kaua võtta metüleensinist Lyme’i tõve korral.

Lyme’i tõbi on bakteriaalne, seega parasiitide kohta käivad tõendid ei ole ülekantavad

Lyme’i tõbe põhjustab Borrelia burgdorferi, spiraalikujuline bakter, mida levitavad puugid. Tavapärases ravis kasutatakse antibakteriaalseid ravimeid, näiteks doksütsükliini, amoksitsilliini või tsefuroksiimi, nagu on kirjeldatud IDSA, AAN-i ja ACR-i 2020. aasta Lyme’i tõve ravijuhendis.

Asjaolu, et tegu on bakteriga, on oluline, sest metüleensinise kasutamisel parasiitide vastu on eraldi ajalugu. Seda on uuritud malaariaparasiitide vastu ning mõnikord käsitletakse seda seoses Babesiaga, puukide levitatava parasiidiga, mis võib esineda koos Lyme’i tõvega. Parasiidi vastu saadud tulemus ei tõenda sama toimemehhanismi Borrelia puhul. Need organismid erinevad ehituse, ainevahetuse, ravimite sihtmärkide ja nakatatava kehapiirkonna poolest. Meie ülevaade metüleensinise toimest rakkudes rõhutab sama üldpõhimõtet: redoksaktiivsus on laiaulatuslik, kuid bioloogiline tulemus sõltub siiski organismist ja tingimustest.

Seega hoia lahus kaks küsimust. Esiteks, mida teeb metüleensinine Borrelia bakteritega kontrollitud kultuuris? Teiseks, mis juhtub Lyme’i tõvega inimestel? Ülejäänud artikkel järgib seda järjekorda.

Persisterrakud tähistavad seisundit, mitte tugevamat tüve

Antibiootikumid tapavad sageli kiiresti suurema osa Borrelia bakteritest, jättes alles väiksema tolerantse populatsiooni. Kui teadlased kasvatasid ellujäänud baktereid uuesti, olid nende järglased tavaliselt taas tundlikud. See muster viitab pöörduvale füsioloogilisele seisundile, mitte pärilikule resistentsusele. Selge näide leidub Sharma ja kolleegide töös kahefaasilise hävimise ning persisterrakkude taaskasvu kohta.

Praktikas sisaldavad noored logaritmilises kasvufaasis kultuurid peamiselt liikuvaid spiroheete ja reageerivad tavapärastele ravimitele paremini. Vanemad statsionaarses kasvufaasis kultuurid sisaldavad rohkem ümaraid vorme ja koondunud mikrokolooniavorme ning taluvad samu ravimeid paremini. Need sõnad kirjeldavad kuju ja kasvutingimusi kultuurinõus. Need ei tõenda, et samad vormid selgitavad pärast Lyme’i tõve ravi püsima jäävaid sümptomeid.

Kasulik mõttemudel on lihtne. Aktiivne kasv muudab sihtmärgid, näiteks rakuseina sünteesi, haavatavaks. Aeglane või muutunud kasv varjab neid sihtmärke. Ühend, millest on abi teise seisundi vastu, võib olla esimese puhul ebaoluline, ja vastupidi.

Mida 2015. aasta sõeluuring tegelikult leidis

Selle teema puhul viidatakse kõige sagedamini Fengi ja kolleegide 2015. aasta FDA ravimikogu sõeluuringule. Selles katsetati ühendeid seitsme päeva vanustel statsionaarses kasvufaasis Borrelia kultuuridel veel seitse päeva, kusjuures iga sõelutava ühendi kontsentratsioon oli 50 mikromooli liitri kohta.

Metüleensinine oli piisavalt aktiivne, et tähelepanu äratada, kuid see ei steriliseerinud kultuuri. Mikroskoopia järgi jäi pärast metüleensinisega töötlemist eluvõimeliseks umbes 40 protsenti rakkudest, võrreldes 93 protsendiga töötlemata kontrollrühmas, 75 protsendiga pärast doksütsükliini, 76 protsendiga pärast amoksitsilliini, 49 protsendiga pärast tsefuroksiimi ja 35 protsendiga pärast võrdlusravimina kasutatud daptomütsiini. Metüleensinise puhul ei saanud kasutada mikroplaadilugeja tulemust, sest selle intensiivne värvus häiris fluorestsentsanalüüsi. Seetõttu põhines järeldus otsesel mikroskoopial.

See on sõeluuringust saadud signaal, mitte täielik hävitamine. Ei näidatud, et metüleensinisega töödeldud kultuurid püsiksid pikema ravimiteta ümberkülvi jooksul steriilsena. Autorid pidasid vajalikuks edasisi kombinatsiooni- ja loomkatseid, mis on ravimikogu sõeluuringu õige tõlgendus.

Miks kombinatsioonide tulemusi on lihtne valesti tõlgendada

Üht seotud 2015. aasta uuringut segatakse sageli sama väitega. Fengi, Auwaerteri ja Zhangi uuringus ravimikombinatsioonide kohta statsionaarses kasvufaasis Borrelia vastu saadi tugevaim laboritulemus daptomütsiini, doksütsükliini ja tsefoperasooni kombinatsiooniga, kus iga ravimi kontsentratsioon oli 10 mikrogrammi milliliitri kohta ning kokkupuude kestis seitse päeva. Pärast töötlemist lahjendati ravimid värskesse söötmesse ja jälgiti kultuuride taaskasvu.

Ainult selle kolmikombinatsiooni puhul ei tuvastatud pärast 15 päeva kestnud ümberkülvi organisme. Märgitud mikroskoopia tuvastamispiir oli alla 100,000 organismi, seega tähendas „täielik hävitamine” seda, et selle protokolli tingimustes ei tuvastatud mikroskoopiliselt taaskasvu. See ei tähendanud ühe organismi täpsuseni tõendatud steriilsust, ravimi jõudmist looma kudedesse ega inimese tervenemist. Artikkel ise hoiatas tulemuste otsese ülekandmise eest ravile.

Hilisemad metüleensinise kombinatsioonide andmed pärinesid teisest ja nõrgemast tõendustasemest. Megan Weitneri 2016. aasta magistritöös Johns Hopkinsi ülikoolis katsetati metüleensinist kontsentratsioonil 4 mikrogrammi milliliitri kohta, mis valiti plasmas saavutatavat kontsentratsiooni silmas pidades, koos selliste ravimitega nagu tsefuroksiim, doksütsükliin, asitromütsiin, rifabutiin, rifaksimiin, nitrofurantoiin ja pürimetamiin. Kultuure töödeldi seitse päeva ning hinnati värvimise ja mikroskoopia abil. Aktiivseks nimetati kombinatsioone, mille normaliseeritud jääkeluvõimelisus oli alla 0.90. Näiteks metüleensinise ja asitromütsiini kombinatsioon saavutas väärtuse 0.88, mis paranes tsefuroksiimi lisamisel väärtuseni 0.64, samal ajal kui mitme teise kolmikombinatsiooni väärtused jäid ligikaudu vahemikku 0.69 kuni 0.82.

Need tulemused näitavad värvimissignaali vähenemist, mitte kultuuri steriliseerimist. Magistritöö ei tõendanud metüleensinise kombinatsioonide puhul pikaajalist kultuuride negatiivsust, mis oleks võrreldav daptomütsiini kolmikombinatsiooni tulemusega. Samuti on tegu magistritöö, mitte eelretsenseeritud teadusartikliga. See võib anda alust hüpoteesidele. Sellel ei saa olla sama kaalu kui kontrollitud kliinilistel tõenditel.

Seetõttu ei saa neist töödest tuletada „metüleensinise Lyme’i tõve raviprotokolli”. Laborikatse, milles organismid puutuvad ravimiga pidevalt kokku seitse päeva, ei määra inimese annust, manustamisviisi, ravi kestust, kontsentratsiooni kudedes ega vastuvõetavat toksilisust. Samuti ei katsetata selles metüleensinist üksinda patsientidele oluliste kliiniliste tulemusnäitajate suhtes, nagu valu, väsimus, liigeseturse, neuroloogilised nähud või haiguse taasteke. Nende tõendustasemete eristamisel aitab meie juhend metüleensinise uuringuid puudutavate väidete lugemiseks.

Kultuurinõudest patsientideni: puuduv kliiniline etapp

Artikli kirjutamise seisuga ei ole ühtegi randomiseeritud ega kontrollitud prospektiivset uuringut, mis näitaks, et metüleensinine ravib Lyme’i tõbe. Inimeste kohta on olemas kontrollrühmata aruanded, kus metüleensinine oli üks osa mitme ravimi raviskeemist.

Selgeim näide on Horowitzi, Falloni ja kolleegide retrospektiivne töö dapsooni sisaldava kombinatsioonravi kohta, sealhulgas 2023. aasta aruanne 25 patsiendist, kes olid varem saanud ulatuslikku ravi. Teatati, et 25 patsiendist kaheksal kadusid aktiivsed Lyme’i tõve sümptomid vähemalt kolmeks kuuks. Kuid patsiendid said ka dapsooni, tetratsükliine, rifampitsiini või rifabutiini, makroliide ja mõnikord lisaravimeid. Puudusid nii ainult metüleensinist saanud uuringurühm kui ka randomiseeritud kontrollrühm. Hilisematel väikestel haigusjuhtude kirjeldustel on sama ülesehitus.

Selline uuringukavand saab tulemusi kirjeldada. See ei saa omistada paranemist metüleensinisele. Paranemine võib peegeldada teise ravimi või kombinatsiooni mõju, haiguse loomulikku kulgu, platseeboefekti, tihedamat jälgimist või selliste patsientide valikut, kelle paranemine oli tõenäolisem. Tabel toob selle lünga selgelt esile.

Seega koosneb tõendusmuster sõeluuringust, magistritöö kombinatsioonidest ja kontrollrühmata mitme ravimi kasutamise aruannetest. See jada on nõrgem kui kliinilises uuringus tõendatud ravitoime.

Küsimusele, kui kaua seda võtta, ei ole tõenduspõhist vastust

Otsinguhuvi küsimuse „kui kaua võtta metüleensinist Lyme’i tõve korral” vastu on mõistetav. Püsivad sümptomid tekitavad survet midagi ette võtta. Kuid ravi kestus eeldab tõestatud tõhusat annust ja ükski uuring ei ole seda Lyme’i tõve puhul kindlaks määranud.

Metüleensinine on süsteemse toimega ravim, mille kasutamisel on reaalsed piirangud. USA retseptiravimi teave omandatud methemoglobineemia raviks kirjeldab annust 1 mg kehakaalu kg kohta veenisiseselt 5 kuni 30 minuti jooksul. See puudutab teist haigust, manustamisviisi ja eesmärki ning seda ei saa ümber tõlgendada Lyme’i tõve annuseks. Ravimiteave sisaldab raamitud hoiatust serotoniinisündroomi kohta, kui metüleensinist kasutatakse koos serotonergiliste ravimitega, eriti SSRI-de, SNRI-de ja MAO inhibiitoritega, ning vastunäidustab kasutamise G6PD puudulikkuse korral hemolüütilise aneemia riski tõttu. Igaüks, kes kaalub selle kasutamist, vajab arsti hinnangut kasutatavatele ravimitele, G6PD seisundile, rasedusele, neerufunktsioonile ja ravimite koostoimetele. Meie ohutuse ja käitlemise kokkuvõte selgitab, miks puhtus ja meditsiiniline järelevalve on olulised enne mis tahes süsteemset kasutamist.

Kui pärast Lyme’i tõve soovitatud ravi püsivad sümptomid ilma objektiivsete tõenditeta uuesti nakatumisest või ravi ebaõnnestumisest, soovitab IDSA ravijuhend täiendavat antimikroobset ravi mitte kasutada ning märgib, et ükski kliiniline tõend ei toeta spetsiaalselt persisterrakkudele või morfoloogilistele variantidele suunatud raviskeeme. See ei eita tolerantsete rakkude olemasolu kultuurinõudes. See ütleb, et seos kliinilise raviga ei ole veel tõendatud.

Praktiline viis järgmise ettejuhtuva väite hindamiseks on esitada kolm küsimust. Kas tulemus saadi vedelsöötmekultuuris, loomal või patsientidel? Kas metüleensinist katsetati üksinda või ainult mitme ravimi segus? Kas tulemusnäitaja mõõtis taaskasvu kultuurinõus või inimeste paranemist? Kui vastused on kultuurinõu, segu ja taaskasv, siis annab uuring alust hüpoteesidele. See ei ole raviprotokoll.