Erthygl
Pigiadau glas methylen ar gyfer poen cefn discogenig: canfyddiadau'r treialon
Symptom yw poen yng ngwaelod y cefn, nid diagnosis. Y gwahaniaeth hwnnw sy'n penderfynu a oes unrhyw ystyr i honiad am ddefnyddio glas methylen ar gyfer poen cefn.
Nid oes un strwythur penodol y gellir ei feio'n hyderus am y rhan fwyaf o boen cefn. Mae poen discogenig yn honiad mwy penodol. Mae'n dweud bod y boen yn dod o derfyniadau nerfau y tu mewn i un disg rhyngfertebrol penodol, fel arfer lle mae'r cylch allanol, o'r enw'r annwlws, wedi hollti ac wedi caniatáu i nerfau bach a signalau llidiol dyfu i mewn. Mae'r syniad yn hawdd ei fynegi ac yn anodd ei brofi, oherwydd nid yw llawer o ddisgiau dirywiedig a welir ar MRI yn achosi unrhyw boen o gwbl. Ni all sgan ar ei ben ei hun nodi'r un sy'n gyfrifol.
Dyna pam y dechreuodd y ddau dreial a drafodir yma gyda discograffeg bryfoclyd. Gan ddefnyddio fflworosgopi, gosodir nodwydd yng nghnewyllyn disg a amheuir, chwistrellir cyfrwng cyferbyniad dan bwysedd rheoledig, ac mae'r meddyg yn gofyn cwestiwn syml: a yw rhoi'r disg hwn dan bwysedd yn ail-greu eich poen arferol? Profir o leiaf un disg cyfagos fel rheolydd, a dylai hwnnw beidio ag achosi poen. Dim ond cleifion sydd â disg sy'n ail-greu'r boen arferol a disg rheolydd nad yw'n achosi poen sy'n symud ymlaen. Mae'n gam dewis ymledol, ac mae'n llywio popeth sy'n dilyn.
Weithiau mae darllenwyr sy'n anghyfarwydd â beth yw glas methylen ar lefel gemegol yn tybio bod y pigiad a astudiwyd yn y treialon hyn yn gysylltiedig ag yfed hylif glas. Nid felly y mae. Mae pigiad glas methylen o fewn disg yn gosod tua 10 mg o liw yn uniongyrchol y tu mewn i un disg sydd eisoes wedi'i nodi fel un poenus. Roedd y rhagdybiaeth yn lleol: gallai'r lliw ddinistrio neu dawelu'r terfyniadau nerfau bach mewn holltau yn yr annwlws a lleihau llid lleol. Mae'r mecanwaith hwnnw, os yw'n bodoli, yn dibynnu ar gyswllt uniongyrchol y tu mewn i'r disg hwnnw.
Y weithdrefn y tu ôl i'r ddau dreial
Model meddyliol defnyddiol yw siambr wedi'i selio gydag un pwynt mynediad. Y disg yw'r siambr. Nodwydd wedi'i thywys gan fflworosgopi yw'r fynedfa, fel arfer drwy lwybr o'r cefn a'r ochr. Ar ôl cadarnhau'r safle, chwistrellir hylif yr astudiaeth yn araf i'r cnewyllyn.
Rhoddodd y ddau dreial rywbeth arall y tu mewn i'r disg hefyd. Rhoddodd y treial cynnar 1 mL o las methylen 1 y cant, ac yna 1 mL o lidocain 2 y cant. Rhoddodd y treial diweddarach 1 mL o las methylen ar 10 mg fesul mL ynghyd â 0.5 mL o lidocain 2 y cant a 0.5 mL o gyfrwng cyferbyniad. Felly nid cymhariaeth rhwng pigiad a dim gweithdrefn oedd hon erioed. Cafodd y ddau grŵp nodwydd wedi'i gosod, y disg wedi'i roi dan bwysedd, ac anesthetig lleol y tu mewn i'r disg. Yr unig wahaniaeth a gynlluniwyd oedd glas methylen yn erbyn hydoddiant halwynog. Mae manylion am sut mae glas methylen yn gweithredu mewn celloedd yn helpu i egluro pam roedd yr ymchwilwyr yn meddwl bod effaith leol yn gredadwy, ond nid tystiolaeth yw hygrededd.
Mae hyn yn bwysig wrth ddarllen am yr ymateb yn y grŵp rheoli. Mae unrhyw welliant mewn grŵp rheoli yma yn cynnwys defod gweithdrefn ar yr asgwrn cefn, y lidocain, cwrs naturiol y boen, a'r disgwyliad o gael rhyddhad.
Y treial cynnar cadarnhaol
Cofrestrodd treial ar hap Peng a chydweithwyr yn 2010 72 o oedolion â phoen echelinol cronig yng ngwaelod y cefn heb boen nerfol yn y goes, symptomau a oedd wedi para mwy na 6 mis er gwaethaf ffisiotherapi ynghyd â thriniaeth wrthlidiol neu opioid, arwyddion MRI o ddirywiad disg gyda'i uchder wedi'i gadw, dim llawdriniaeth flaenorol ar ran meingefnol yr asgwrn cefn, a discogram positif gyda disg rheolydd cyfagos negatif. Cafodd tri deg chwech las methylen ynghyd â lidocain o fewn disg. Cafodd tri deg chwech hydoddiant halwynog ynghyd â lidocain. Nid oedd y cleifion na'r aseswyr canlyniadau'n gwybod pa driniaeth a roddwyd. Ni ellid cadw'r sawl a roddai'r pigiad yn anymwybodol o hyn oherwydd bod y lliw yn las.
Roedd y cyfnod dilynol yn hir: 6, 12, a 24 mis. Y pwyntiau terfyn oedd poen ar raddfa rifol 0 i 100, anabledd ar Fynegai Anabledd Oswestry 0 i 100, ynghyd â boddhad, defnydd o boenliniarwyr, a chymhlethdodau. Roedd y canlyniad a gyhoeddwyd yn anarferol o fawr. Gostyngodd y boen gymedrig o tua 72 i tua 20 yn y grŵp glas methylen ar ôl 24 mis, tra symudodd y grŵp rheoli o tua 67 i tua 60. Gostyngodd anabledd o tua 48 i tua 13 gyda glas methylen, o'i gymharu â bron dim newid yn y grŵp rheoli. Ar ôl 24 mis, dywedodd 33 o'r 36 claf a gafodd y driniaeth eu bod yn fodlon neu'n gwbl fodlon, o'i gymharu â 5 o'r 35 yn y grŵp rheoli. Dywedodd y rhan fwyaf o'r cleifion a gafodd y driniaeth nad oeddent yn defnyddio poenliniarwyr. Ni nodwyd unrhyw haint disg nac anaf i nerf yn ystod y cyfnod dilynol. Disgrifiodd yr awduron y driniaeth fel un ddiogel, effeithiol, ac â'r ymlediad lleiaf posibl yn eu hadroddiad dan reolaeth plasebo.
Mae canlyniad mor fawr, o un ganolfan a 72 o gleifion dethol, yn union y math o ganlyniad sy'n galw am ailadrodd annibynnol.
Yr ailadroddiad amlganolfan
Cynlluniwyd astudiaeth IMBI gan Kallewaard a chydweithwyr fel ailadroddiad mewn pedair canolfan yn yr Iseldiroedd. Cofrestrwyd wyth deg pedwar o gleifion, a darparodd 81 ddata o'r treial ar hap y gellid eu dadansoddi: 40 glas methylen, 41 plasebo. Unwaith eto, roedd y meini prawf dewis yn gofyn am boen echelinol cronig a oedd yn gyson â phoen discogenig, y tro hwn gyda phoen am o leiaf 6 mis, gofal ceidwadol annigonol, poen wrth eistedd o 5 o 10 o leiaf, ac MRI o fewn y flwyddyn flaenorol yn eithrio colled uchder ddifrifol o fwy na 50 y cant. Cafodd y cleifion floc nerfau'r cymalau ffased yn gyntaf i eithrio poen yn y cymalau hynny, ac yna discograffeg safonedig dan bwysedd rheoledig gyda disg rheolydd cyfagos a therfynau pwysedd penodol. Cynhaliwyd y weithdrefn mewn ystafell lawdriniaeth gyda phroffylacsis gwrthfiotig a chyfradd chwistrellu araf, reoledig. Unwaith eto, cafodd y grŵp rheoli hydoddiant halwynog ynghyd â lidocain a chyfrwng cyferbyniad.
Y prif bwynt terfyn oedd llwyddiant y driniaeth ar ôl 6 mis, wedi'i ddiffinio fel gostyngiad o 30 y cant o leiaf yn y sgorau poen cymedrig a gasglwyd dros bedwar diwrnod, ynghyd ag argraff gyffredinol o newid. Roedd y mesurau eilaidd yn cynnwys anabledd Oswestry, graddfeydd ansawdd bywyd, natur y boen, defnydd o boenliniarwyr, a digwyddiadau niweidiol. Gallai cleifion plasebo a oedd yn dal mewn poen gael glas methylen ar ôl 6 mis, felly mae'r gymhariaeth ar hap ddiamwys yn dod i ben ar ôl 6 mis yn hytrach na pharhau i 12 neu 24 mis.
Ar ôl 6 mis, gostyngodd y boen gymedrig 1.4 pwynt ar raddfa 0 i 10 gyda glas methylen a 1.2 pwynt gyda'r rheolydd, gyda gwerth p rhwng y grwpiau o 0.671. Roedd cyfraddau'r rhai a ymatebodd yn 35.0 y cant o'i gymharu â 26.8 y cant, p yn hafal i 0.426. Gwellodd anabledd 7.8 pwynt o'i gymharu â 5.5 pwynt, p yn hafal i 0.459. Roedd cyfraddau gwelliant cyffredinol bron yn union yr un fath. Digwyddodd digwyddiadau byrhoedlog, megis cynnydd dros dro mewn poen neu boen a oedd yn ymledu, yn y ddau grŵp heb wahaniaeth arwyddocaol rhwng y grwpiau. Daeth yr awduron i'r casgliad yn eu hadroddiad ar y treial amlganolfan nad oedd y data'n cefnogi argymell glas methylen o fewn disg ar gyfer poen discogenig cronig.
Cymharu'r treialon
| Nodwedd | Peng 2010, un ganolfan | IMBI 2019, pedair canolfan |
|---|---|---|
| Cleifion a ddadansoddwyd | 72 wedi'u dyrannu ar hap, 71 wedi cwblhau 24 mis | 84 wedi'u cofrestru, 81 wedi'u dadansoddi hyd at 6 mis |
| Dewis cleifion | Poen echelinol cronig dros 6 mis, ffisiotherapi a meddyginiaeth wedi methu, dim radicwlopathi, dim llawdriniaeth flaenorol, uchder wedi'i gadw, discogram positif gyda rheolydd cyfagos negatif | Poen echelinol cronig am 6 mis neu fwy, gofal ceidwadol wedi methu, poen wrth eistedd o 5 o 10 neu fwy, colled uchder o 50 y cant neu lai, bloc ffased negatif, discograffeg safonedig dan bwysedd rheoledig gyda disg rheolydd |
| Triniaeth reoli | Tyllu'r disg ynghyd ag 1 mL o hydoddiant halwynog ac 1 mL o lidocain 2 y cant | Tyllu'r disg ynghyd ag 1 mL o hydoddiant halwynog, 0.5 mL o lidocain 2 y cant a 0.5 mL o gyfrwng cyferbyniad |
| Triniaeth weithredol | 1 mL o las methylen 1 y cant, 10 mg, ynghyd ag 1 mL o lidocain 2 y cant | 1 mL o las methylen 10 mg fesul mL ynghyd â 0.5 mL o lidocain 2 y cant a 0.5 mL o gyfrwng cyferbyniad |
| Pwyntiau terfyn | Graddfa boen rifol 0 i 100, Oswestry 0 i 100, boddhad, poenliniarwyr, cymhlethdodau | Llwyddiant fel gostyngiad o 30 y cant neu fwy mewn poen ynghyd ag argraff gyffredinol ar ôl 6 mis, ynghyd ag Oswestry, ansawdd bywyd, poenliniarwyr, digwyddiadau niweidiol |
| Dilyniant | 6, 12, a 24 mis, y gymhariaeth ar hap wedi'i chadw'n gyflawn | Cymhariaeth ar hap hyd at 6 mis, caniatawyd newid triniaeth yn ddiweddarach |
| Canlyniad allweddol | Poen o tua 72 i 20 o'i gymharu â 67 i 60 ar ôl 24 mis, anabledd o tua 48 i 13 o'i gymharu â dim newid ystyrlon, 91.6 y cant yn fodlon o'i gymharu â 14.3 y cant | Poen wedi gostwng 1.4 o'i gymharu ag 1.2 allan o 10 ar ôl 6 mis, 35.0 y cant wedi ymateb o'i gymharu â 26.8 y cant, dim gwahaniaeth arwyddocaol |
Mae un manylyn ychwanegol yn atal dryswch. Mae rhai crynodebau'n cysylltu trothwy gradd Pfirrmann â'r treialon hyn. Daeth y trothwy hwnnw o astudiaeth beilot fach yn yr Iseldiroedd, nid o reolau cymhwystra'r naill na'r llall o'r treialon ar hap a grynhoir uchod.
Sut i ddehongli'r gwrthdaro
Gall dau dreial gonest anghytuno heb i'r naill na'r llall fod yn dwyllodrus. Y gwahaniaethau sy'n bwysig yw cywirdeb y dewis, safoni'r weithdrefn, cyfyngiadau'r dallu, maint y sampl, a diffiniad y pwynt terfyn.
Dewisodd Peng grŵp cul mewn un ganolfan a'u dilyn am ddwy flynedd heb newid triniaeth, sy'n gwneud signal mawr yn hawdd ei weld ond hefyd yn hawdd ei or-ddweud os oedd y dewis o gleifion, triniaethau cydamserol, neu ddisgwyliadau'n wahanol rhwng y grwpiau mewn ffyrdd nad oedd yr adroddiad yn eu cofnodi. Roedd y sawl a roddai'r pigiad yn gwybod pa driniaeth oedd wedi'i dyrannu, sy'n anochel gyda lliw glas ond sy'n dal yn wendid. Defnyddiodd IMBI sawl canolfan, meini prawf pwysedd llymach, sgrinio'r cymalau ffased, cyflymder chwistrellu safonedig, a diffiniad a bennwyd ymlaen llaw o ymateb ar ôl 6 mis. Mae'r dyluniad hwnnw'n llai tebygol o gynhyrchu canlyniad eithafol ar hap, ond mae hefyd yn ateb cwestiwn sy'n ymwneud â chyfnod byrrach. Nid yw'n dweud dim byd cadarn am ganlyniadau ar hap ar ôl 24 mis oherwydd bod y grŵp rheoli wedi cael newid triniaeth ar ôl 6 mis.
I glaf neu glinigydd, dylai'r dehongliad ymarferol fod yn ofalus. Canfu un treial cynnar bach fudd mawr iawn a pharhaus. Canfu ailadroddiad mwy, wedi'i safoni, ddim ond cynnydd bach nad oedd yn arwyddocaol dros reolydd gweithdrefnol a oedd eisoes yn cynnwys lidocain. Mae'r patrwm hwnnw'n gwanhau hyder yn hytrach na chadarnhau effeithiolrwydd. Dylai unrhyw un sy'n cael cynnig pigiad glas methylen i ddisg ofyn pa feini prawf dewis y mae'r clinig yn eu defnyddio, a oes angen discograffeg a disg rheolydd, beth arall sy'n cael ei chwistrellu, pa gyfradd lwyddiant y mae'r clinig yn ei honni ar ôl 6 mis gan ddefnyddio diffiniad poen a bennwyd ymlaen llaw, a sut y caiff cymhlethdodau a dilyniant eu tracio. Mae'n werth darllen gwybodaeth gefndirol am gwestiynau diogelwch ynghylch defnyddio glas methylen cyn unrhyw gynllun ymledol, yn ogystal â'r cyd-destun ehangach ar yr hyn y mae ymchwil glinigol ar las methylen wedi'i ddangos a heb ei ddangos.
Pam nad yw hyn yn cefnogi diferion na melysion cnoi drwy'r geg
Mae'r llwybr rhoi yn rhan o'r ymyriad. Profodd y treialon hyn liw a osodwyd y tu mewn i ddisg ddethol. Mae glas methylen a lyncir yn teithio drwy'r coluddyn i'r cylchrediad systemig ac yn cyrraedd meinweoedd mewn crynodiadau llawer is a llai penodol. Nid oes unrhyw fesuriad yn y treialon hyn yn dangos bod dos drwy'r geg yn ail-greu'r crynodiad na'r amser aros y tu mewn i un disg meingefnol. Hyd yn oed pe bai'r effaith o fewn y disg wedi'i hailadrodd yn ddiamwys, ni fyddai'n berthnasol i ddiod, diferyn na melysyn cnoi heb dreial ar wahân gan ddefnyddio'r llwybr hwnnw, y dos hwnnw, a'r boblogaeth honno â phoen.
Nid yw diogelwch yn trosglwyddo chwaith. Mae amlygiad systemig yn dod â rhyngweithiadau systemig, gan gynnwys y rhyngweithiad sydd wedi'i gofnodi'n dda â chyffuriau serotonergig. Mae gweithdrefn leol ar ddisg a defnydd dyddiol drwy'r geg yn amlygiadau gwahanol â phroffiliau risg gwahanol, pwynt a drafodir yn fanylach yn y dystiolaeth am ryngweithiadau cyffuriau â glas methylen.
Mae'r casgliad yn gyfyngedig. Nododd treial cynnar o bigiadau glas methylen i ddisg ryddhad trawiadol dros ddwy flynedd. Ni wnaeth yr ailadroddiad amlganolfan diweddarach dan reolaeth plasebo ail-greu hynny ar ôl chwe mis. Nid yw'r naill ganlyniad na'r llall yn dystiolaeth bod glas methylen drwy'r geg yn helpu poen cefn.