Metilen mavisi, Prussiya mavisi və hidroksokobalamin: fərqli problemlər üçün üç antidot

Üç dərmanın ortaq cəhəti rəng bildirən bir söz və demək olar ki, başqa heç nədir. Metilen mavisi mavi rəngli redoks boyasıdır. Prussiya mavisi mavi rəngli kristal qəfəsdir. Cyanokit adı ilə satılan hidroksokobalamin isə qırmızı rəngli B12 vitamini prekursorudur. Onları adlarına görə qruplaşdıran oxucu oxşar iş gördüklərini düşünə bilər. Lakin belə deyil. Hər biri orqanizmdə nəyin pozulduğuna dair fərqli bir prinsipə əsaslanır və həmin prinsipin hüdudlarından kənarda işə yaramır.

Uyğunluğu qısa şəkildə belə göstərmək olar. Metilen mavisi oksidləşərək funksiyasını itirmiş hemoqlobini bərpa edir. Hidroksokobalamin sianidi birbaşa bağlayır. Prussiya mavisi radioaktiv seziumu və talliumu bağırsaqda tutur ki, orqanizm onları xaric edə bilsin. Rəng zahiri əlamətdir. Əsas mexanizm isə fəaliyyət prinsipidir; çaşqınlıq zahiri əlamətlə bu prinsip arasında əlaqə qurulanda yaranır.

Bu, maarifləndirici müqayisədir, müalicə təlimatı deyil. Methemoqlobinemiya, sianid təsiri, karbonmonoksid təsiri və ya radioaktiv çirklənmə şübhəsi təcili vəziyyətdir. Məqaləyə əsasən hərəkət etmək əvəzinə təcili yardım xidmətinə zəng edin və yerli zəhərlənmələrə nəzarət xidmətinin tövsiyələrinə əməl edin.

Metilen mavisi: hemoqlobini bərpa edən ötürücü

Normal hemoqlobin oksigeni ikivalentli vəziyyətdə olan dəmir, Fe2+, vasitəsilə daşıyır. Methemoqlobinemiyada həmin dəmir oksigeni bağlaya bilməyən üçvalentli vəziyyətə, Fe3+, oksidləşir. Qan şokolad rəngli qəhvəyi görünə bilər. Standart pulsoksimetriya yanıltıcı nəticə verir. Ağciyərlərdə ventilyasiya getsə də, xəstədə işlək hemoqlobin çatışmır.

Metilen mavisi burada elektron ötürücüsü olduğu üçün işləyir; bu, metilen mavisinin elektronları donorlar və akseptorlar arasında necə daşıdığına dair izahda təsvir olunur. Eritrositlərin daxilində o, NADPH-dən asılı yol vasitəsilə leykometilen mavisinə reduksiya olunur. Reduksiya olunmuş forma isə elektronları fermentlərin iştirakı olmadan üçvalentli dəmirə ötürərək onu ikivalentli vəziyyətə qaytarır. Boya sərf olunmaq əvəzinə dövr edir. Məhz bu mexanizmə görə metilen mavisinin methemoqlobinemiyada istifadəsi ev şəraitində tətbiq olunan protokol deyil, səviyyələrin ölçüldüyü və cavabın izlənildiyi xəstəxana prosedurudur.

Metilen mavisinin qüvvədə olan istifadə təlimatında təsdiqlənmiş göstəriş böyüklərdə və uşaqlarda qazanılmış methemoqlobinemiya kimi müəyyən edilir. Böyüklər və uşaqlar üçün standart doza hər kg bədən çəkisinə 1 mg olmaqla 5–30 dəqiqə ərzində venadaxili verilir; səviyyələr və ya simptomlar davam edərsə, bir dəfə təkrarlana bilər. Doza hədləri, təkrar tətbiq meyarları və başqa müdaxiləyə nə vaxt keçmək lazım olduğu barədə təfərrüatlar metilen mavisinin qüvvədə olan istifadə təlimatında göstərilib. Tətbiq yolu və monitorinqə dair praktik məsələlər isə metilen mavisinin dozalanması və izlənilməsi haqqında izahda əhatə olunur.

Üç məhdudiyyət vacibdir. Birincisi, qlükoza-6-fosfat dehidrogenaza çatışmazlığı rəsmi əks-göstərişdir: boyanı reduksiya etmək üçün lazım olan NADPH təminatı pozulur, bu da dərmanı təsirsiz edir və hemoliz riskini artırır. İkincisi, metilen mavisi nanomolyar konsentrasiyalarda monoaminoksidaza A-nı inhibə edir. Buna görə SSRIs, SNRIs, MAOIs və bir sıra opioidlərlə birlikdə istifadəsi serotonin sindromuna dair çərçivəyə alınmış ciddi xəbərdarlıq daşıyır; bu məsələ metilen mavisinin təhlükəsizliyi və dərman qarşılıqlı təsirləri haqqında icmalda nəzərdən keçirilir. Üçüncüsü, böyrək funksiyasının pozulması dərmanın orqanizmdə məruzqalma səviyyəsini dəyişir və təlimat orta və ya ağır dərəcəli pozulması olan xəstələrdə istifadəyə yalnız bir doza ilə icazə verir. Bunların heç biri xırda qeyd deyil. Hər biri eyni ötürücü prinsipindən irəli gəlir: hüceyrənin elektron ehtiyatından istifadə edən və monoamin fermentlərinə təsir göstərən dərman hər ikisi ilə qarşılıqlı təsirə girəcək.

Metilen mavisinin sianid zəhərlənməsində istifadəsinin də 1930-cu illərdən başlayan tarixçəsi var, lakin keçmiş istifadə indiki klinik praktika demək deyil. İlk tədqiqatçılar redoks və ya methemoqlobin vasitəsilə təsirlər təklif etmişdilər. 1950-ci illərə gəldikdə isə dərman sianidə qarşı nitrit və tiosulfat yanaşmaları ilə müqayisədə qeyri-effektiv hesab edilmişdi. Bu gün ABŞ-da onun sianid zəhərlənməsi üçün göstərişi yoxdur. Sianidlə bağlı yenidən aparılan siçovul və hüceyrə tədqiqatları preklinik siqnallardır, sianidlə bağlı təcili vəziyyətdə bu dərmana əl atmaq üçün əsas deyil.

Hidroksokobalamin: sianidi bağlayan kobalt mərkəzi

Sianid mitoxondrilərdə sitoxrom c oksidazanı bloklayır. Buna görə arterial qanda oksigen yetərli görünsə belə, hüceyrələr oksigendən istifadə edə bilmir. Bunun ardınca laktik asidoz, şüurun dəyişməsi və ürək-damar kollapsı baş verir. Müalicənin prinsipi hemoqlobini tənzimləmək deyil, sianidin özünü aradan qaldırmaqdır.

Cyanokit adı ilə bazara çıxarılan hidroksokobalamin bunu birbaşa edir. Onun kobalt mərkəzi hidrokso liqandının yerinə sianid ionunu bağlayaraq sianokobalamin — adi B12 vitamini — əmələ gətirir və bu, böyrəklər vasitəsilə xaric olunur. Bu, redoks dövrü deyil, bağlayaraq təcrid etmədir. Böyüklər üçün təsdiqlənmiş doza təxminən 15 dəqiqə ərzində venadaxili 5 g-dır; cavab yetərli olmadıqda əlavə 5 g verilə bilər, maksimum isə 10 g-dır. Buna görə metilen mavisi ilə Cyanokit müqayisəsi sual dəqiq qoyulan kimi aydınlaşır: məlum və ya şübhəli sianid zəhərlənməsində hidroksokobalamin ABŞ-da müasir birinci sıra preparatıdır; seçilmiş hallar üçün ayrıca nitrit və tiosulfat kombinasiyası da mövcuddur. Metilen mavisi bu məqsədlə alternativ deyil.

Bu kimyəvi xüsusiyyətlərdən iki praktik nəticə doğur. Dərman intensiv qırmızı rəngdədir, buna görə dərinin və sidiyin qırmızı rəng alması gözlənilir; sidiyin rənginin dəyişməsi bəzən həftələrlə davam edir. İşığı güclü udması kolorimetrik laborator analizlərə, eləcə də karboksihemoqlobin, methemoqlobin və oksihemoqlobinin ko-oksimetriya göstəricilərinə mane olur; xətanın ölçüsü və istiqaməti analizatordan asılı olaraq dəyişir. Bunu bilməyən klinisist məhz zəhərlənməni qiymətləndirmək üçün istifadə edilən rəqəmləri yanlış şərh edə bilər. Amil nitrit, natrium nitrit və natrium tiosulfata əsaslanan köhnə sianid antidot dəsti fərqli işləyirdi: nitrit sianidi bağlamaq üçün qəsdən methemoqlobin yaradır, tiosulfat isə sianidin tiosianata çevrilməsinə kömək edirdi. Bu strategiya oksigen daşıma qabiliyyətini azaldır və qan təzyiqini sala bilər; tüstü inhalyasiyası karbonmonoksidin də mövcud ola biləcəyini göstərdikdə bu, əlverişsiz seçimdir. Hidroksokobalamin methemoqlobin yaratmadan sianidi bağlayaraq bu mənfi təsirdən yayınır.

Prussiya mavisi: bağırsaqda qalan kristal tələ

Radiogardase adı ilə satılan Prussiya mavisi həll olunmayan dəmir(III) heksasianoferratdır. Bu formulda sianid sözü sərbəst sianidi deyil, dəmir kristalında möhkəm bağlanmış liqandları təsvir edir və maddənin sianid zəhərlənməsinin müalicəsində rolu yoxdur. Onun təsdiqlənmiş göstərişi radioaktiv sezium və ya radioaktiv, yaxud qeyri-radioaktiv talliumla daxili çirklənmədir.

Onun fəaliyyət prinsipi bağırsaq mənfəzində ion mübadiləsidir. Kristallar bütöv bağırsaq divarından sorulmur. Onlar bağırsaqda qalır, öd ilə xaric olunan ionlar da daxil olmaqla sezium və ya tallium ionlarını qəfəsə adsorbsiya edir və enterohepatik resirkulyasiyanı kəsir. Beləliklə, metalın daha çox hissəsi nəcislə xaric olur. CDC-nin Prussiya mavisi ilə müalicəyə dair səhifəsi eyni mexanizmi sadə dillə ifadə edir: o, bu metalları bağırsaqlarda tutur və nəcislə xaric olmanı sürətləndirir. Böyüklər və yeniyetmələr üçün rejim gündə üç dəfə ağızdan 3 g-dır. Kiçik uşaqlarda bədən çəkisinə əsaslanan daha aşağı dozalar istifadə olunur; müalicə çox vaxt çirklənmənin monitorinqi altında 30 gün və ya daha uzun davam etdirilir.

Bu, Prussiya mavisi ilə metilen mavisinin müqayisəsinə dair axtarışa birbaşa cavab verir. Metilen mavisi qanda elektron ötürücüsü kimi fəaliyyət göstərir. Prussiya mavisi isə bağırsaqda sorulmayan tələ kimi işləyir. Biri metalloproteini bərpa edir. Digəri metalın orqanizmdə qalma müddətini qısaldır. Onları bir-biri ilə əvəz etmək hər iki problemi müalicəsiz qoyardı: methemoqlobin oksidləşmiş vəziyyətdə qalar, sezium isə yenidən dövr etməyə davam edərdi.

Karbonmonoksid: metilen mavisinin yeri olmayan hal

Karbonmonoksid hemoqlobinə oksigendən qat-qat yüksək yaxınlıqla bağlanır və dissosiasiya əyrisini dəyişir, eyni zamanda ürək və mitoxondri səviyyəsində də təsir göstərir. Standart yardım təsirin dayandırılmasından və simptomlar aradan qalxana qədər, adətən bir neçə saat ərzində, 100 faiz oksigen verilməsindən ibarətdir. Aydın nevroloji pozulma, huşun itməsi, ürəyin zədələnməsi və ya ağır asidoz kimi seçilmiş ağır hallarda hiperbarik oksigen nəzərdən keçirilir. CDC-nin təcili müalicəyə dair istinadlar toplusunda bir araya gətirilmiş federal təcili yardım mənbələri bu yanaşmanın mərkəzində oksigeni və dəstəkləyici yardımı yerləşdirir.

Buna görə karbonmonoksid zəhərlənməsində metilen mavisi barədə axtarış inandırıcı səslənən səhvə əsaslanır: əgər mavi boya hemoqlobinin bir problemini düzəldirsə, bəlkə başqasını da düzəldər. Elə deyil. Dərmanın karbonmonoksid zəhərlənməsi üçün göstərişi yoxdur və karbonmonoksidlə bağlı mövcud alqoritmlər onu əhatə etmir. Bu fikir köhnədir: 1930-cu illərin əvvəllərində heyvanlar üzərində işlərdə irəli sürülmüş və bir il ərzində eksperimental tənqid nəticəsində rədd edilmişdi. Bəzən istinad edilən yeganə müasir siçovul tədqiqatı isə karboksihemoqlobinin kəskin şəkildə aradan qaldırılmasını deyil, təsirdən sonra gecikmiş neyroproteksiyanı yoxlamışdı. Oksidləşmiş dəmir və karbonmonoksidə bağlanmış dəmir eyni zülalın fərqli vəziyyətləridir; birincisinə uyğunlaşdırılmış ötürücünün ikincisinə təsiri müəyyən edilməyib. Bu sərhədi izləyən oxucular üçün onu metilen mavisi tədqiqatlarının daha geniş mənzərəsi ilə birlikdə nəzərdən keçirmək faydalı olacaq; həmin mənzərə insanlarda təsdiqlənmiş göstərişləri hüceyrə və heyvan tədqiqatlarından gələn siqnallardan ayırır.

Hər hansı müqayisədən əvvəl yanaşı yoxlama

Bu cədvəli üç yayğın səhvlə tutuşdurun. Oxşar adlar oxşar hədəflər demək deyil. Güclü rəng ortaq farmakologiya demək deyil; hidroksokobalaminin qırmızılığı və digər ikisinin maviliyi onların bir-birini əvəz edə bilməsi barədə heç nə demir. Bir zəhərlənmədə alınmış eksperimental nəticə isə sadəcə adı yaxın səslənən başqa zəhərlənməyə şamil edilmir. Əvvəl fəaliyyət prinsipləri, sonra adlar; təcili qərarlar isə təcili yardım klinisistləri ilə birlikdə verilməlidir.