Laym xəstəliyində metilen mavisi: laboratoriya nəticələri və klinik sübutlar

Kultura qabı pasiyent deyil. Bu fərq metilen mavisi və Laym xəstəliyi barədə demək olar ki, bütün iddiaları izah edir.

Tutaq ki, iki oxucu eyni cümləni görür: tədqiqatçılar dərman kombinasiyası ilə Laym bakteriyalarını “tam məhv etdilər”. Bir oxucu bunu şüşə qabın iki həftə ərzində bakteriyasız qalması kimi anlayır. Digəri isə yorğunluqdan əziyyət çəkən pasiyentlərin sağaldığını düşünür. Hər iki yozum təbii görünür. Yalnız birincisi laboratoriya təcrübəsində ölçülən nəticəyə uyğundur.

Bu məqalə həmin iki anlayışı bir-birindən ayırır. Burada metilen mavisinin laboratoriya kulturasında Borrelia burgdorferi üzərində təsiri, mürəkkəb pasiyent müalicə sxemlərinə daxil edildikdə baş verənlər və niyə bu nəticələrin heç birinin Laym üçün metilen mavisini nə qədər müddət qəbul etmək sualına cavab vermədiyi nəzərdən keçirilir.

Laym bakterial xəstəlikdir, buna görə parazitlərə dair sübutlar ona şamil edilmir

Laym xəstəliyini gənələr vasitəsilə ötürülən spiral formalı bakteriya — Borrelia burgdorferi törədir. IDSA, AAN və ACR-in 2020-ci il Laym təlimatında təsvir edildiyi kimi, standart müalicədə doksisiklin, amoksisillin və ya sefuroksim kimi antibakterial dərmanlardan istifadə olunur.

Törədicinin bakteriya olması vacibdir, çünki metilen mavisinin parazitlərə qarşı ayrıca tətbiq və tədqiqat tarixçəsi var. O, malyariya parazitlərinə qarşı öyrənilib və bəzən Laym ilə yanaşı rast gəlinə bilən, gənə ilə ötürülən Babesia paraziti üçün müzakirə olunur. Parazitə qarşı əldə edilən nəticə Borrelia-ya qarşı eyni mexanizmin mövcudluğunu təsdiqləmir. Bu orqanizmlər quruluşuna, maddələr mübadiləsinə, dərmanların hədəflərinə və yoluxdurduqları bədən nahiyəsinə görə fərqlənir. Metilen mavisinin hüceyrələrdə necə təsir göstərdiyinə dair icmalımız da eyni məqamı ümumi şəkildə vurğulayır: oksidləşmə-reduksiya aktivliyi genişdir, lakin bioloji nəticə yenə də orqanizmdən və şəraitdən asılıdır.

Buna görə iki sualı ayrı saxlayın. Birincisi, metilen mavisi nəzarət olunan kulturada Borrelia-ya necə təsir edir? İkincisi, Laym xəstəliyi olan insanlarda nə baş verir? Məqalənin qalan hissəsi bu ardıcıllıqla davam edir.

Persisterlik daha güclü ştam deyil, bir vəziyyətdir

Antibiotiklər çox vaxt Borrelia bakteriyalarının əksəriyyətini tez öldürür və geridə daha kiçik, dərmana tolerant populyasiya qoyur. Tədqiqatçılar sağ qalan bu bakteriyaları yenidən çoxaltdıqda onların nəsilləri adətən yenə həssas olurdu. Bu mənzərə irsi rezistentlikdən çox, geri dönən fizioloji vəziyyətə işarə edir. Bunun aydın nümayişi Sharma və həmkarlarının ikifazalı öldürülmə və persisterlərin yenidən çoxalması barədə işində təqdim olunur.

Praktikada loqarifmik böyümə fazasındakı gənc kulturlar əsasən hərəkətli spiroxetlərdən ibarət olur və standart dərmanlara daha asan cavab verir. Stasionar fazadakı daha köhnə kulturlarda daha çox yumru formalar və birləşmiş mikrokoloniya formaları olur; onlar eyni dərmanlara daha yaxşı dözür. Bu sözlər qabdakı formaları və böyümə şəraitini təsvir edir. Onlar həmin formaların müalicə olunmuş Laym xəstəliyindən sonra davam edən simptomları izah etdiyinin sübutu deyil.

Faydalı düşüncə modeli sadədir. Aktiv böyümə hüceyrə divarının sintezi kimi hədəfləri təsirə açıq edir. Yavaş və ya dəyişmiş böyümə isə bu hədəfləri gizlədir. İkinci vəziyyətdə faydalı olan birləşmə birinci vəziyyətdə əhəmiyyətsiz ola bilər və bunun əksi də doğrudur.

2015-ci il skrininq tədqiqatı əslində nə aşkar etdi

Bu mövzu ilə bağlı ən çox istinad edilən mənbə Feng və həmkarlarının 2015-ci ildə FDA kitabxanasındakı birləşmələr üzərində apardığı skrininqdir. Tədqiqatda yeddi günlük stasionar fazalı Borrelia kulturları daha yeddi gün ərzində müxtəlif birləşmələrə məruz qoyulmuşdu; skrininqdə hər bir birləşmənin konsentrasiyası 50 mikromolyar idi.

Metilen mavisi diqqət cəlb edəcək qədər aktiv idi, lakin kulturanı steril edən nəticə vermədi. Mikroskopiya ilə qiymətləndirmədə metilen mavisindən sonra hüceyrələrin təxminən 40 faizi canlı qalmışdı. Bu göstərici müalicə olunmamış nəzarət kulturasında 93 faiz, doksisiklindən sonra 75 faiz, amoksisillindən sonra 76 faiz, sefuroksimdən sonra 49 faiz, müqayisə üçün istifadə olunan daptomisindən sonra isə 35 faiz idi. Metilen mavisinin güclü rəngi flüoressensiya analizinə mane olduğundan mikroplitə oxuyucusunun nəticəsindən istifadə etmək mümkün deyildi. Buna görə nəticə birbaşa mikroskopiyaya əsaslanırdı.

Bu, tam məhvetmə deyil, skrininqdə müşahidə olunan aktivlik siqnalıdır. Metilen mavisi tətbiq edilmiş kulturların dərmansız mühitdə uzunmüddətli təkrar kultivasiya zamanı steril qaldığı göstərilməmişdi. Müəlliflər sonradan kombinasiya və heyvan tədqiqatlarının aparılmasını təklif etmişdilər; birləşmə kitabxanasının skrininqini düzgün şərh etmək də məhz budur.

Kombinasiya nəticələri niyə asanlıqla yanlış başa düşülür

Əlaqəli başqa bir 2015-ci il tədqiqatı çox vaxt eyni iddiaya qarışdırılır. Feng, Auwaerter və Zhang-ın stasionar fazalı Borrelia-ya qarşı dərman kombinasiyaları barədə işində ən güclü laboratoriya nəticəsi daptomisin, doksisiklin və sefoperazon kombinasiyası ilə əldə edilmişdi. Hər dərman yeddi gün ərzində millilitrə 10 mikroqram konsentrasiyada tətbiq edilmişdi. Müalicədən sonra dərmanlar təzə qida mühitində durulaşdırılmış və kulturlar yenidən çoxalma baxımından izlənmişdi.

Yalnız həmin üçlü kombinasiyada 15 günlük təkrar kultivasiyadan sonra aşkar edilə bilən orqanizm qalmamışdı. Bildirilən mikroskopik aşkarlama həddi 100,000 orqanizmdən aşağı idi. Buna görə “tam məhvetmə” həmin protokol çərçivəsində mikroskopiya ilə aşkar edilə bilən yenidən çoxalmanın olmaması demək idi. Bu, hətta tək bir orqanizmin də qalmadığı sübut edilmiş sterillik, heyvanda toxumalara nüfuz etmə və ya insanda sağalma demək deyildi. Məqalənin özündə də nəticələrin birbaşa müalicəyə şamil edilməməsi barədə xəbərdarlıq edilirdi.

Metilen mavisi kombinasiyalarına dair sonrakı məlumatlar fərqli və daha zəif sübut səviyyəsindən gəldi. Megan Weitner-in Johns Hopkins Universitetində 2016-cı ildə hazırladığı magistr dissertasiyasında metilen mavisi plazmadakı konsentrasiya nəzərə alınaraq seçilmiş millilitrə 4 mikroqram konsentrasiyada, sefuroksim, doksisiklin, azitromisin, rifabutin, rifaksimin, nitrofurantoin və pirimetamin kimi digər dərmanlarla birlikdə sınaqdan keçirilmişdi. Kulturlar yeddi gün ərzində bu maddələrə məruz qoyulmuş, boyama və mikroskopiya ilə qiymətləndirilmişdi. Normallaşdırılmış qalıq canlılıq göstəricisi 0.90-dan aşağı olan kombinasiyalar aktiv sayılmışdı. Məsələn, metilen mavisi ilə azitromisin kombinasiyasında göstərici 0.88 olmuş, sefuroksim əlavə edildikdə 0.64-ə enmişdi; bir neçə digər üçlü kombinasiyada isə təxminən 0.69–0.82 arasında idi.

Bunlar kulturanın steril olması deyil, boyanma siqnalının azalmasıdır. Dissertasiyada metilen mavisi kombinasiyaları üçün daptomisinli üçlü kombinasiyanın nəticəsi ilə müqayisə oluna biləcək uzunmüddətli mənfi kultura nəticəsi nümayiş etdirilməmişdi. Üstəlik, bu, elmi rəyçilər tərəfindən qiymətləndirilmiş jurnal məqaləsi deyil, dissertasiyadır. O, fərziyyələr irəli sürməyə əsas verə bilər. Lakin nəzarətli klinik sübutlarla eyni çəkidə sayıla bilməz.

Məhz buna görə bu işlərdən hazır “Laym üçün metilen mavisi protokolu” götürmək olmaz. Orqanizmləri yeddi gün fasiləsiz dərmana məruz qoyan laboratoriya şəraiti insan üçün dozanı, tətbiq yolunu, müddəti, toxuma konsentrasiyasını və ya qəbul edilə bilən toksiklik səviyyəsini müəyyən etmir. Həmçinin bu, metilen mavisinin təkbaşına pasiyentlər üçün vacib olan ağrı, yorğunluq, oynaq şişkinliyi, nevroloji əlamətlər və ya residiv kimi klinik sonlanma göstəricilərinə təsirini sınaqdan keçirmir. Bu sübut səviyyələrini ayırd etmək üçün metilen mavisi ilə bağlı tədqiqat iddialarını oxumaq üzrə bələdçimizə baxın.

Kultura qablarından pasiyentlərə: çatışmayan klinik mərhələ

Bu məqalə yazılan vaxt metilen mavisinin Laym xəstəliyini müalicə etdiyini göstərən randomizə edilmiş və ya nəzarətli prospektiv sınaq yoxdur. İnsanlara dair mövcud məlumatlar metilen mavisinin çoxdərmanlı müalicə sxeminin bir hissəsi olduğu nəzarətsiz hesabatlardan ibarətdir.

Ən aydın nümunə Horowitz, Fallon və həmkarlarının dapson kombinasiyalı müalicə barədə retrospektiv işləridir. Bunlara əvvəllər çoxsaylı müalicələr almış 25 pasiyent barədə 2023-cü il hesabatı daxildir. Bildirildiyinə görə, 25 pasiyentdən səkkizində aktiv Laym simptomları ən azı üç ay ərzində aradan qalxmışdı. Lakin pasiyentlər həmçinin dapson, tetrasiklinlər, rifampin və ya rifabutin, makrolidlər, bəzən isə əlavə preparatlar qəbul etmişdilər. Yalnız metilen mavisi alan qrup və randomizə edilmiş nəzarət qrupu yox idi. Sonrakı kiçik klinik hal hesabatları da eyni quruluşa malikdir.

Belə tədqiqat dizaynı nəticələri təsvir edə bilər. Lakin nəticəni metilen mavisinin təsirinə aid edə bilməz. Yaxşılaşma başqa dərmanın, kombinasiyanın, xəstəliyin təbii gedişinin, plasebo təsirlərinin, daha sıx müşahidənin və ya yaxşılaşma ehtimalı yüksək olan pasiyentlərin seçilməsinin nəticəsi ola bilər. Cədvəl bu boşluğu aydın göstərir.

Beləliklə, ümumi mənzərə skrininq, dissertasiyadakı kombinasiyalar və nəzarətsiz çoxdərmanlı müalicə hesabatlarından ibarətdir. Bu ardıcıllıq klinik sınaqda nümayiş etdirilmiş müalicə təsirindən daha zəif sübutdur.

Nə qədər müddət qəbul etməli sualının sübuta əsaslanan cavabı yoxdur

“Laym üçün metilen mavisini nə qədər müddət qəbul etməli” axtarışına maraq başadüşüləndir. Davam edən simptomlar insanı tədbir görməyə sövq edir. Lakin müddətdən danışmaq artıq effektiv dozanın müəyyən edildiyini nəzərdə tutur və heç bir sınaq Laym üçün belə doza müəyyən etməyib.

Metilen mavisi real məhdudiyyətləri olan sistemik dərmandır. ABŞ-da qazanılmış methemoqlobinemiya üçün reseptli preparatın təlimatında 5–30 dəqiqə ərzində venadaxili olaraq hər kq üçün 1 mq tətbiq təsvir edilir. Bu, fərqli xəstəlik, tətbiq yolu və məqsəd üçündür və Laym üçün doza kimi istifadə edilə bilməz. Təlimatda metilen mavisi serotonergik dərmanlarla, xüsusilə SSRI-lər, SNRI-lər və MAO inhibitorları ilə birlikdə istifadə olunduqda serotonin sindromu barədə çərçivəyə alınmış ciddi xəbərdarlıq verilir. Hemolitik anemiya riskinə görə G6PD çatışmazlığında istifadəsi də əks-göstərişdir. Onu istifadə etməyi düşünən hər kəsin qəbul etdiyi dərmanlar, G6PD statusu, hamiləlik, böyrək funksiyası və dərman qarşılıqlı təsirləri həkim tərəfindən nəzərdən keçirilməlidir. Təhlükəsizlik və istifadə qaydaları üzrə xülasəmiz hər hansı sistemik istifadədən əvvəl təmizliyin və tibbi nəzarətin niyə vacib olduğunu izah edir.

Tövsiyə edilən Laym müalicəsindən sonra simptomlar davam edirsə, lakin təkrar yoluxmaya və ya müalicənin uğursuzluğuna dair obyektiv sübut yoxdursa, IDSA təlimatı əlavə antimikrob müalicəni tövsiyə etmir. Təlimatda xüsusi olaraq persister hüceyrələrə və ya morfoloji variantlara yönəlmiş sxemləri dəstəkləyən klinik sübutların olmadığı bildirilir. Bu, kultura qablarında tolerant hüceyrələrin mövcudluğunu inkar etmir. Sadəcə laboratoriya ilə klinika arasında əlaqənin hələ qurulmadığını bildirir.

Qarşınıza çıxan növbəti iddianı qiymətləndirməyin praktik yolu üç sual verməkdir. Nəticə maye qida mühitindəki kulturada, heyvanda, yoxsa pasiyentlərdə əldə edilib? Metilen mavisi təkbaşına, yoxsa yalnız çoxdərmanlı qarışığın tərkibində sınaqdan keçirilib? Sonlanma göstəricisi qabda yenidən çoxalmanı, yoxsa insanlarda sağalmanı ölçüb? Cavablar qab, qarışıq və yenidən çoxalmadırsa, həmin tədqiqat fərziyyə irəli sürməyə əsas verir. O, protokol deyil.