Diskogen bel ağrısı üçün metilen mavisi inyeksiyaları: sınaqlar nə göstərdi

Bel ağrısı diaqnoz deyil, simptomdur. Bu fərq bel ağrısı üçün metilen mavisi ilə bağlı hər hansı iddianın mənalı olub-olmadığını müəyyən edir.

Əksər bel ağrılarında ağrının səbəbi kimi əminliklə göstərilə biləcək tək bir struktur yoxdur. Diskogen ağrı daha dar çərçivəli bir iddiadır. Bu, ağrının konkret bir fəqərəarası diskin daxilindəki sinir uclarından qaynaqlandığını bildirir. Adətən bu, annulus adlanan xarici halqada çatların yarandığı və kiçik sinirlərin içəriyə doğru böyüməsinə, iltihab siqnallarının isə daxilə yayılmasına imkan verdiyi sahədə baş verir. Bu fikri ifadə etmək asandır, sübut etmək isə çətindir, çünki MRI-də görünən bir çox degenerasiyaya uğramış disk heç bir ağrı yaratmır. Təkcə görüntüləmə ağrının mənbəyini müəyyən edə bilməz.

Buna görə burada müzakirə olunan hər iki sınaq provokativ diskoqrafiya ilə başlayıb. Flüoroskopiya nəzarəti altında şübhəli diskin mərkəzindəki nüvəyə iynə yerləşdirilir, nəzarət olunan təzyiq altında kontrast maddə yeridilir və həkim sadə bir sual verir: bu diskdə təzyiqin artırılması adi ağrınızı təkrarlayırmı? Ən azı bir qonşu disk nəzarət kimi yoxlanılır və ağrı yaratmamalıdır. Yalnız ağrısı uyğun gələn ağrılı diskə və ağrısız nəzarət diskinə malik xəstələr növbəti mərhələyə keçir. Bu, invaziv seçim mərhələsidir və sonrakı hər şeyə təsir edir.

Metilen mavisinin kimyəvi baxımdan nə olduğu ilə yeni tanış olan oxucular bəzən bu sınaqlarda araşdırılan inyeksiyanın mavi maye içməklə əlaqəli olduğunu düşünürlər. Belə deyil. Diskdaxili metilen mavisi inyeksiyası təxminən 10 mg boyanı artıq ağrılı olduğu müəyyən edilmiş bir diskin birbaşa daxilinə yerləşdirir. Fərziyyə yerli təsirlə bağlı idi: boya halqadakı çatlarda olan kiçik sinir uclarını məhv edə və ya onların fəallığını azalda, həmçinin yerli iltihabı zəiflədə bilərdi. Bu mexanizm, əgər mövcuddursa, həmin diskin daxilində birbaşa təmasdan asılıdır.

Hər iki sınaqda tətbiq olunan prosedur

Bunu təsəvvür etmək üçün faydalı model bir giriş nöqtəsi olan qapalı kameradır. Kamera diskdir. Giriş isə flüoroskopiya nəzarəti altında, adətən arxa-yan istiqamətdən daxil edilən iynədir. İynənin mövqeyi təsdiqləndikdən sonra tədqiqat mayesi yavaş-yavaş nüvəyə yeridilir.

Hər iki sınaqda diskin daxilinə başqa maddə də yeridilib. İlk sınaqda 1 mL 1 faizli metilen mavisi, ardınca isə 1 mL 2 faizli lidokain verilib. Sonrakı sınaqda 1 mL-də 10 mg olan metilen mavisindən 1 mL, əlavə olaraq 0.5 mL 2 faizli lidokain və 0.5 mL kontrast maddə verilib. Buna görə müqayisə heç vaxt inyeksiya ilə heç bir prosedurun aparılmaması arasında olmayıb. Hər iki qrupda iynə yerləşdirilib, diskdə təzyiq artırılıb və diskin daxilinə yerli anestetik verilib. Planlaşdırılan yeganə fərq metilen mavisinin fizioloji məhlulla müqayisəsi olub. Metilen mavisinin hüceyrələrdə necə təsir göstərdiyinə dair təfərrüatlar tədqiqatçıların yerli təsiri niyə mümkün hesab etdiyini izah etməyə kömək edir, lakin mümkün görünməsi sübut deyil.

Nəzarət qrupundakı cavabı qiymətləndirərkən bu vacibdir. Burada nəzarət qrupundakı hər hansı yaxşılaşma onurğa prosedurunun bütün mərhələlərini, lidokaini, ağrının təbii gedişini və rahatlama gözləntisini əhatə edir.

Erkən müsbət nəticəli sınaq

Peng və həmkarlarının 2010-cu il randomizə olunmuş sınağına ayaqlarda sinir mənşəli ağrı olmadan xroniki aksial bel ağrısı olan 72 yetkin şəxs daxil edilib. Onların simptomları fizioterapiya ilə yanaşı iltihabəleyhinə və ya opioid müalicəsinə baxmayaraq 6 aydan çox davam edib, MRI-də disk hündürlüyü qorunmaqla disk degenerasiyası əlamətləri olub, əvvəllər bel nahiyəsində əməliyyat keçirməyiblər və qonşu nəzarət diski mənfi olmaqla müsbət diskoqramları olub. Otuz altı nəfərə diskdaxili metilen mavisi və lidokain verilib. Otuz altı nəfərə isə fizioloji məhlul və lidokain verilib. Xəstələr və nəticələri qiymətləndirənlər qrup bölgüsündən xəbərsiz olublar. Boya mavi olduğu üçün inyeksiyanı edən şəxsi qrup bölgüsündən xəbərsiz saxlamaq mümkün olmayıb.

İzləmə müddəti uzun olub: 6, 12 və 24 ay. Sonlanma göstəriciləri 0-dan 100-ə qədər rəqəmsal şkala üzrə ağrı, 0-dan 100-ə qədər Oswestry Funksional Məhdudiyyət İndeksi üzrə funksional məhdudiyyət, həmçinin məmnunluq, ağrıkəsici istifadəsi və ağırlaşmalar olub. Dərc edilmiş nəticədə qeyri-adi dərəcədə böyük dəyişiklik müşahidə edilib. Metilen mavisi qrupunda 24 ayda orta ağrı göstəricisi təxminən 72-dən təxminən 20-yə enib, nəzarət qrupunda isə təxminən 67-dən təxminən 60-a dəyişib. Metilen mavisi ilə funksional məhdudiyyət təxminən 48-dən təxminən 13-ə enib, nəzarət qrupunda isə demək olar ki, dəyişməyib. 24 ayda müalicə alan 36 xəstədən 33-ü məmnun və ya tam məmnun olduğunu bildirib; nəzarət qrupunda bu rəqəm 35 nəfərdən 5-i olub. Müalicə alan xəstələrin əksəriyyəti ağrıkəsici istifadə etmədiyini bildirib. İzləmə zamanı disk infeksiyası və ya sinir zədələnməsi bildirilməyib. Müəlliflər plasebo ilə nəzarət olunan tədqiqat hesabatlarında müalicəni təhlükəsiz, effektiv və minimal invaziv kimi təsvir ediblər.

Bir mərkəzdən və seçilmiş 72 xəstədən əldə edilən belə böyük nəticə məhz müstəqil təkrar sınaq tələb edən nəticə növüdür.

Çoxmərkəzli təkrar sınaq

Kallewaard və həmkarlarının IMBI tədqiqatı Niderlandda dörd mərkəzli təkrar sınaq kimi hazırlanıb. Səksən dörd xəstə daxil edilib və 81 nəfərdən təhlilə yararlı randomizə olunmuş məlumat əldə edilib: 40 nəfər metilen mavisi, 41 nəfər plasebo qrupunda. Seçim yenə diskogen ağrıya uyğun xroniki aksial ağrı tələb edib; bu dəfə ağrının ən azı 6 ay davam etməsi, konservativ müalicənin yetərsiz qalması, oturaq vəziyyətdə ağrının 10-dan ən azı 5 olması və əvvəlki il ərzində çəkilmiş MRI-də 50 faizdən çox ciddi hündürlük itkisinin istisna edilməsi şərtləri qoyulub. Xəstələrdə əvvəlcə faset oynaq ağrısını istisna etmək üçün faset blokadası aparılıb, sonra qonşu nəzarət diski və dəqiq təzyiq hədləri ilə standartlaşdırılmış, təzyiqə nəzarət olunan diskoqrafiya həyata keçirilib. Prosedur əməliyyat otağında antibiotik profilaktikası və yavaş, nəzarət olunan inyeksiya sürəti ilə aparılıb. Nəzarət qrupuna yenə fizioloji məhlul, lidokain və kontrast maddə verilib.

Əsas sonlanma göstəricisi 6 ayda müalicənin uğuru olub. Bu, dörd gün ərzində toplanmış orta ağrı göstəricilərində ən azı 30 faiz azalma və dəyişiklik barədə ümumi qiymətləndirmə ilə müəyyən edilib. İkincili göstəricilərə Oswestry üzrə funksional məhdudiyyət, həyat keyfiyyəti şkalaları, ağrının xarakteri, ağrıkəsici istifadəsi və arzuolunmaz hadisələr daxil olub. Plasebo qrupunda ağrısı davam edən xəstələr 6 aydan sonra metilen mavisi ala biliblər. Buna görə qarışdırıcı təsirlərdən kənar randomizə olunmuş müqayisə 12 və ya 24 aya qədər davam etmək əvəzinə 6 ayda başa çatır.

6 ayda orta ağrı metilen mavisi ilə 0-dan 10-a qədər şkalada 1.4 bal, nəzarət qrupunda isə 1.2 bal azalıb; qruplararası p dəyəri 0.671 olub. Müalicəyə cavab verənlərin nisbəti 26.8 faizə qarşı 35.0 faiz olub, p = 0.426. Funksional məhdudiyyət 5.5 bala qarşı 7.8 bal yaxşılaşıb, p = 0.459. Ümumi yaxşılaşma nisbətləri demək olar ki, eyni olub. Ağrının müvəqqəti artması və ya yayılan ağrı kimi keçici hadisələr hər iki qrupda baş verib və qruplar arasında əhəmiyyətli fərq olmayıb. Müəlliflər çoxmərkəzli sınaq hesabatlarında belə nəticəyə gəliblər ki, məlumatlar xroniki diskogen ağrı üçün diskdaxili metilen mavisinin tövsiyə edilməsini dəstəkləmir.

Sınaqların müqayisəsi

Əlavə bir təfərrüat qarışıqlığın qarşısını alır. Bəzi xülasələr bu sınaqlara Pfirrmann dərəcəsi üzrə hədd aid edir. Bu hədd yuxarıda ümumiləşdirilən randomizə olunmuş sınaqların heç birinin uyğunluq meyarlarından deyil, Niderlandda aparılmış kiçik pilot tədqiqatdan götürülüb.

Ziddiyyəti necə şərh etmək olar

İki dürüst sınağın nəticələri onlardan hər hansı biri saxtalaşdırılmadan da bir-birinə uyğun gəlməyə bilər. Əhəmiyyətli fərqlər seçimin dəqiqliyi, prosedurun standartlaşdırılması, korlaşdırmanın məhdudiyyətləri, nümunə ölçüsü və sonlanma göstəricisinin tərifidir.

Peng bir mərkəzdə dar meyarlarla seçilmiş qrupu digər müalicəyə keçid olmadan iki il izləyib. Bu, böyük təsiri görməyi asanlaşdırır, lakin xəstə seçimi, yanaşı müalicələr və ya gözləntilər qruplar arasında hesabatın əks etdirmədiyi şəkildə fərqlənirdisə, təsiri şişirtməyi də asanlaşdırır. İnyeksiyanı edən şəxs qrup bölgüsünü bilirdi; mavi boya ilə bu qaçılmazdır, amma yenə də zəif cəhətdir. IMBI çoxsaylı mərkəzlərdən, daha sərt təzyiq meyarlarından, faset ağrısının yoxlanılmasından, standartlaşdırılmış inyeksiya sürətindən və 6 ayda müalicəyə cavabın əvvəlcədən müəyyən edilmiş tərifindən istifadə edib. Bu dizaynın təsadüfən ifrat nəticə vermə ehtimalı daha azdır, lakin o, daha qısa müddətə aid suala cavab verir. Nəzarət qrupuna 6 aydan sonra digər müalicəyə keçməyə icazə verildiyi üçün 24 aylıq randomizə olunmuş nəticələr barədə ciddi elmi nəticə vermir.

Xəstə və ya klinisist üçün praktik şərh ehtiyatlı olmalıdır. Erkən aparılmış kiçik bir sınaq çox böyük və davamlı fayda aşkar edib. Daha böyük, standartlaşdırılmış təkrar sınaq isə artıq lidokaini də əhatə edən prosedur nəzarəti ilə müqayisədə yalnız kiçik, statistik cəhətdən əhəmiyyətli olmayan əlavə yaxşılaşma göstərib. Bu mənzərə effektivliyi təsdiqləmək əvəzinə inamı zəiflədir. Diskə metilen mavisi inyeksiyası təklif olunan hər kəs klinikanın hansı seçim meyarlarından istifadə etdiyini, diskoqrafiya və nəzarət diskinin tələb olunub-olunmadığını, yanaşı hansı maddələrin yeridildiyini, əvvəlcədən müəyyən edilmiş ağrı tərifinə əsasən klinikanın 6 ayda hansı uğur nisbətini bildirdiyini, ağırlaşmaların və sonrakı izləmənin necə qeydə alındığını soruşmalıdır. Hər hansı invaziv plan qurmazdan əvvəl metilen mavisinin istifadəsi ilə bağlı təhlükəsizlik məsələlərinə dair məlumatları, eləcə də metilen mavisi üzrə klinik tədqiqatların nəyi göstərib, nəyi göstərmədiyi barədə daha geniş konteksti oxumağa dəyər.

Niyə bu, ağızdan qəbul edilən damcıları və ya çeynənən jeleləri dəstəkləmir

Tətbiq yolu müdaxilənin bir hissəsidir. Bu sınaqlarda seçilmiş diskin daxilinə yerləşdirilən boya yoxlanılıb. Udulan metilen mavisi bağırsaqdan sistem qan dövranına keçir və toxumalara daha aşağı və daha az hədəflənmiş konsentrasiyalarda çatır. Bu sınaqlardakı heç bir ölçmə ağızdan qəbul edilən dozanın bir bel diskinin daxilindəki konsentrasiyanı və ya orada qalma müddətini təkrarladığını göstərmir. Diskdaxili təsir təkrar sınaqda birmənalı şəkildə təsdiqlənsəydi belə, həmin tətbiq yolu, həmin doza və həmin ağrıya malik xəstə qrupu ilə ayrıca sınaq aparılmadan bu nəticə içkiyə, damcıya və ya çeynənən jeleyə şamil edilə bilməzdi.

Təhlükəsizlik nəticələri də eyni şəkildə şamil edilə bilməz. Sistemik məruzqalma sistemik qarşılıqlı təsirlər yaradır; bunlara serotonergik dərmanlarla yaxşı sənədləşdirilmiş qarşılıqlı təsir də daxildir. Yerli disk proseduru və gündəlik ağızdan qəbul fərqli risk profillərinə malik fərqli məruzqalmalardır. Bu məsələ metilen mavisinin dərmanlarla qarşılıqlı təsirinə dair sübutlarda daha ətraflı müzakirə olunur.

Yekun nəticə məhduddur. Diskə metilen mavisi inyeksiyasının erkən sınağında iki il ərzində nəzərəçarpacaq ağrı azalması bildirilib. Sonrakı çoxmərkəzli, plasebo ilə nəzarət olunan təkrar sınaq bu nəticəni altı ayda təkrarlamayıb. Bu nəticələrin heç biri ağızdan qəbul edilən metilen mavisinin bel ağrısına kömək etdiyinə sübut deyil.