मिथिलीन ब्लू, प्रशियन ब्लू आणि हायड्रॉक्सोकोबालामिन: वेगवेगळ्या समस्यांसाठी तीन प्रतिविषे

तीन औषधांमध्ये रंगाचा उल्लेख समान आहे, पण त्यापलीकडे जवळजवळ काहीच साम्य नाही. मिथिलीन ब्लू हा निळा रेडॉक्स रंगद्रव्य आहे. प्रशियन ब्लू ही निळी स्फटिक जाळी आहे. Cyanokit या नावाने विकले जाणारे हायड्रॉक्सोकोबालामिन हे लाल रंगाचे जीवनसत्त्व B12 चे पूर्वद्रव्य आहे. नावांच्या आधारे त्यांना एकाच गटात ठेवणाऱ्या वाचकाला ती सारखेच काम करत असतील असे वाटू शकते. पण तसे नाही. शरीरात नेमके काय बिघडले आहे याच्या वेगवेगळ्या संकल्पनांवर प्रत्येक औषध आधारित आहे, आणि त्या संकल्पनेबाहेर ते निष्प्रभ ठरते.

यांचे कार्य स्पष्टपणे आणि थोडक्यात सांगता येते. ऑक्सिडीकरणामुळे निष्क्रिय झालेले हिमोग्लोबिन मिथिलीन ब्लू पुन्हा कार्यक्षम करते. हायड्रॉक्सोकोबालामिन थेट सायनाइडला बांधते. प्रशियन ब्लू किरणोत्सर्गी सीझियम आणि थॅलियमला आतड्यात अडकवते, जेणेकरून शरीर त्यांचे उत्सर्जन करू शकेल. रंग ही बाह्य ओळख आहे. अंतर्निहित कार्ययंत्रणा ही मूळ संकल्पना आहे, आणि बाह्य ओळखीचा त्या संकल्पनेशी संबंध जोडताना गोंधळ निर्माण होतो.

ही शैक्षणिक तुलना आहे, उपचारासाठी मार्गदर्शन नाही. मेथेमोग्लोबिनेमिया, सायनाइडचा संपर्क, कार्बन मोनॉक्साइडचा संपर्क किंवा किरणोत्सर्गी दूषण यांचा संशय असणे ही आपत्कालीन परिस्थिती आहे. लेखाच्या आधारे कृती करण्याऐवजी आपत्कालीन सेवांशी संपर्क साधा आणि स्थानिक विषनियंत्रण केंद्राच्या सल्ल्याचे पालन करा.

मिथिलीन ब्लू: हिमोग्लोबिन पुन्हा कार्यक्षम करणारा मध्यस्थ

सामान्य हिमोग्लोबिनमधील लोह फेरस अवस्थेत, Fe2+, असते आणि त्यावर ऑक्सिजन वाहून नेला जातो. मेथेमोग्लोबिनेमियामध्ये या लोहाचे ऑक्सिडीकरण होऊन ते फेरिक अवस्थेत, Fe3+, जाते; या अवस्थेत ते ऑक्सिजन बांधू शकत नाही. रक्त चॉकलेटी तपकिरी दिसू शकते. नेहमीची पल्स ऑक्सिमेट्री दिशाभूल करते. फुफ्फुसांत हवा खेळती असूनही रुग्णाकडे कार्यक्षम हिमोग्लोबिन कमी असते.

मिथिलीन ब्लू येथे काम करते कारण ते इलेक्ट्रॉन हस्तांतरणाचा मध्यस्थ आहे; मिथिलीन ब्लू दात्यांकडून स्वीकारकांकडे इलेक्ट्रॉन कसे हलवते याच्या वर्णनात हे स्पष्ट केले आहे. लाल रक्तपेशींमध्ये NADPH वर अवलंबून असलेल्या मार्गाने त्याचे अपचयन होऊन ल्युकोमिथिलीन ब्लू तयार होते. हे अपचयित रूप विकरांच्या मदतीशिवाय फेरिक लोहाला इलेक्ट्रॉन देते आणि त्याला पुन्हा फेरस अवस्थेत आणते. रंगद्रव्य खर्ची पडण्याऐवजी चक्रीय पद्धतीने कार्य करते. याच कार्ययंत्रणेमुळे मेथेमोग्लोबिनेमियामध्ये मिथिलीन ब्लूचा वापर हा पातळ्यांचे मोजमाप आणि प्रतिसादाचे निरीक्षण यांसह रुग्णालयात केला जाणारा उपचार आहे, घरी अनुसरण्याची पद्धत नाही.

मिथिलीन ब्लूच्या सध्याच्या औषध-माहितीपत्रकानुसार प्रौढ आणि मुलांमधील अर्जित मेथेमोग्लोबिनेमियासाठी त्याचा वापर मंजूर आहे. प्रौढ आणि मुलांसाठी प्रमाणित मात्रा प्रति kg 1 mg असून ती 5 ते 30 मिनिटांत शिरेतून दिली जाते; पातळ्या किंवा लक्षणे कायम राहिल्यास आणखी एक मात्रा देता येऊ शकते. मात्रेच्या मर्यादा, पुन्हा मात्रा देण्याचे निकष आणि दुसऱ्या उपचारपद्धतीकडे कधी वळावे यांचे तपशील मिथिलीन ब्लूच्या सध्याच्या औषध-माहितीपत्रकात दिले आहेत. औषध देण्याचा मार्ग आणि निरीक्षण यांसंबंधी व्यावहारिक प्रश्न मिथिलीन ब्लूची मात्रा कशी दिली जाते आणि तिचे निरीक्षण कसे केले जाते या विवेचनात समाविष्ट आहेत.

तीन मर्यादा महत्त्वाच्या आहेत. पहिली, ग्लुकोज-6-फॉस्फेट डिहायड्रोजनेजची कमतरता असताना हे औषध देणे औपचारिकरीत्या निषिद्ध आहे. कारण रंगद्रव्याचे अपचयन करण्यासाठी आवश्यक NADPH चा पुरवठा बाधित असतो, त्यामुळे औषध निष्प्रभ ठरते आणि हिमोलिसिसचा धोका वाढतो. दुसरी, मिथिलीन ब्लू नॅनोमोलर सांद्रतेत मोनोअमाइन ऑक्सिडेज A ला प्रतिबंध करते. म्हणून SSRIs, SNRIs, MAOIs आणि काही ओपिऑइड्ससोबत ते दिल्यास सेरोटोनिन सिंड्रोमबाबत ठळक चौकटीतील इशारा आहे; मिथिलीन ब्लूची सुरक्षितता आणि औषधांमधील परस्परक्रिया या विवेचनात या मुद्द्याचा आढावा घेतला आहे. तिसरी, मूत्रपिंडाचे कार्य बिघडल्यास शरीरातील औषधाच्या संपर्कपातळीत बदल होतो, आणि माहितीपत्रकानुसार मध्यम किंवा गंभीर बिघाड असलेल्या रुग्णांना केवळ एकच मात्रा देता येते. यांपैकी कोणतीही बाब दुय्यम नाही. प्रत्येक बाब त्याच इलेक्ट्रॉन हस्तांतरणाच्या संकल्पनेतून येते: पेशींच्या इलेक्ट्रॉन पुरवठ्याचा उपयोग करणारे आणि मोनोअमाइन विकरांवर परिणाम करणारे औषध या दोन्हींशी परस्परक्रिया करणारच.

सायनाइड विषबाधेमध्ये मिथिलीन ब्लूच्या वापराचाही इतिहास आहे, जो 1930 च्या दशकात सुरू झाला; पण इतिहास म्हणजे सध्याची वैद्यकीय पद्धत नव्हे. सुरुवातीच्या संशोधकांनी रेडॉक्स किंवा मेथेमोग्लोबिनमार्फत होणाऱ्या परिणामांची शक्यता मांडली होती. मात्र 1950 च्या दशकापर्यंत नायट्राइट आणि थायोसल्फेटवर आधारित पद्धतींच्या तुलनेत हे औषध सायनाइडविरुद्ध कमी कार्यक्षम असल्याचे मानले गेले. आज अमेरिकेत सायनाइडसाठी त्याचा वापर मंजूर नाही. सायनाइडबाबत उंदीर आणि पेशींवर पुन्हा सुरू झालेल्या अभ्यासांमधील निष्कर्ष हे पूर्वनैदानिक संकेत आहेत; सायनाइडच्या आपत्कालीन परिस्थितीत हे औषध वापरण्याचे कारण नाहीत.

हायड्रॉक्सोकोबालामिन: सायनाइडला बांधणारे कोबाल्ट केंद्र

सायनाइड मायटोकॉन्ड्रियातील सायटोक्रोम c ऑक्सिडेजला अवरोधित करते. त्यामुळे धमनीतील ऑक्सिजन पुरेसा दिसत असतानाही पेशींना ऑक्सिजन वापरता येत नाही. परिणामी लॅक्टिक अॅसिडोसिस, शुद्धीच्या पातळीत बदल आणि हृदय व रक्ताभिसरण व्यवस्था कोलमडणे असे परिणाम होतात. उपचारामागील संकल्पना हिमोग्लोबिनमध्ये बदल करणे नसून सायनाइडलाच दूर करणे ही आहे.

Cyanokit या नावाने विकले जाणारे हायड्रॉक्सोकोबालामिन हे काम थेट करते. त्याचे कोबाल्ट केंद्र हायड्रॉक्सो लिगँडच्या जागी सायनाइड आयन बांधते आणि सायनोकोबालामिन, म्हणजेच सामान्य जीवनसत्त्व B12, तयार होते; मूत्रपिंडे त्याचे उत्सर्जन करतात. ही बांधून विलग करण्याची प्रक्रिया आहे, रेडॉक्स चक्र नाही. प्रौढांसाठी मंजूर मात्रा 5 g असून ती सुमारे 15 मिनिटांत शिरेतून दिली जाते. प्रतिसाद अपुरा असल्यास आणखी 5 g देता येतात; कमाल मात्रा 10 g आहे. म्हणूनच मिथिलीन ब्लू विरुद्ध Cyanokit अशी तुलना करताना प्रश्न नेमका मांडल्यावर उत्तर लगेच स्पष्ट होते: सायनाइड विषबाधा निश्चित किंवा संशयित असल्यास अमेरिकेत हायड्रॉक्सोकोबालामिन हे आधुनिक प्रथम-पंक्तीचे औषध आहे; निवडक प्रकरणांसाठी नायट्राइट आणि थायोसल्फेटचे स्वतंत्र संयुक्त उत्पादनही उपलब्ध आहे. त्या भूमिकेत मिथिलीन ब्लू हा पर्याय नाही.

या रसायनशास्त्राचे दोन व्यावहारिक परिणाम आहेत. औषधाचा रंग गडद लाल असल्याने त्वचा आणि लघवी लाल होणे अपेक्षित आहे; लघवीचा बदललेला रंग कधीकधी अनेक आठवडे टिकतो. प्रकाशाचे तीव्र शोषण करण्याच्या त्याच्या गुणधर्मामुळे रंगमापनाधारित प्रयोगशाळा चाचण्यांमध्ये आणि कार्बॉक्सीहिमोग्लोबिन, मेथेमोग्लोबिन व ऑक्सिहिमोग्लोबिनच्या को-ऑक्सिमेट्री मोजमापांमध्येही व्यत्यय येतो. त्रुटीचे प्रमाण आणि दिशा विश्लेषक उपकरणानुसार बदलतात. ही बाब माहीत नसलेला चिकित्सक विषबाधेचे मूल्यमापन करण्यासाठी वापरल्या जाणाऱ्या आकड्यांचाच चुकीचा अर्थ लावू शकतो. अमिल नायट्राइट, सोडियम नायट्राइट आणि सोडियम थायोसल्फेटवर आधारित जुने सायनाइड किट वेगळ्या पद्धतीने काम करत होते: सायनाइड बांधण्यासाठी नायट्राइट जाणीवपूर्वक मेथेमोग्लोबिन तयार करत होते, तर थायोसल्फेट सायनाइडचे थायोसायनेटमध्ये रूपांतर करण्यास मदत करत होते. या पद्धतीमुळे ऑक्सिजन वाहून नेण्याची क्षमता कमी होते आणि रक्तदाबही कमी होऊ शकतो. धूर श्वासावाटे आत गेल्यामुळे कार्बन मोनॉक्साइडही उपस्थित असण्याची शक्यता असेल, तर हा तोटा स्वीकारणे योग्य ठरत नाही. हायड्रॉक्सोकोबालामिन मेथेमोग्लोबिन तयार न करता सायनाइड बांधते, त्यामुळे हा तोटा टाळला जातो.

प्रशियन ब्लू: आतड्यातच राहणारा स्फटिकी सापळा

Radiogardase या नावाने विकले जाणारे प्रशियन ब्लू हे अविद्राव्य फेरिक हेक्सासायनोफेरेट आहे. त्या सूत्रातील सायनाइड हा शब्द लोहाच्या स्फटिकात घट्ट बांधलेल्या लिगँड्सचा उल्लेख करतो, मुक्त सायनाइडचा नाही; सायनाइड विषबाधेत त्याची कोणतीही भूमिका नाही. किरणोत्सर्गी सीझियम किंवा किरणोत्सर्गी अथवा अकिरणोत्सर्गी थॅलियममुळे झालेले शरीरांतर्गत दूषण हा त्याचा मंजूर वापर आहे.

त्याची कार्यसंकल्पना आतड्याच्या पोकळीतील आयन विनिमय ही आहे. अखंड आतड्याच्या भित्तीतून हे स्फटिक शोषले जात नाहीत. ते आतड्यात राहतात, पित्तातून उत्सर्जित झालेल्या आयनांसह सीझियम किंवा थॅलियमचे आयन स्फटिक जाळीत अधिशोषित करतात आणि आंत्र-यकृत पुनःपरिसंचरणात अडथळा आणतात. त्यामुळे अधिक धातू मलातून बाहेर पडतो. प्रशियन ब्लूसाठी CDC चे उपचारविषयक पृष्ठ हीच कार्ययंत्रणा सोप्या शब्दांत सांगते: ते या धातूंना आतड्यांत अडकवते आणि मलातून त्यांचे उत्सर्जन वेगवान करते. प्रौढ आणि पौगंडावस्थेतील मुलांसाठी मात्रा 3 g तोंडावाटे दिवसातून तीन वेळा आहे. लहान मुलांसाठी वजनानुसार कमी मात्रा दिली जाते. दूषणाचे निरीक्षण करत हा उपचार अनेकदा 30 दिवस किंवा त्याहून अधिक काळ चालू ठेवला जातो.

यातून प्रशियन ब्लू विरुद्ध मिथिलीन ब्लू या शोधाचे थेट उत्तर मिळते. मिथिलीन ब्लू रक्तात इलेक्ट्रॉन हस्तांतरणाचा मध्यस्थ म्हणून काम करते. प्रशियन ब्लू आतड्यात न शोषला जाणारा सापळा म्हणून काम करते. एक धातुयुक्त प्रथिन पुन्हा कार्यक्षम करते. दुसरे धातूचा शरीरातील मुक्काम कमी करते. त्यांची अदलाबदल केल्यास दोन्ही समस्या उपचाराविना राहतील: मेथेमोग्लोबिन ऑक्सिडीकृत अवस्थेतच राहील आणि सीझियमचे पुनःपरिसंचरण चालू राहील.

कार्बन मोनॉक्साइड: जिथे मिथिलीन ब्लूची भूमिका नाही

कार्बन मोनॉक्साइडची हिमोग्लोबिनशी बांधण्याची प्रवृत्ती ऑक्सिजनपेक्षा खूप जास्त असते आणि ते वियोजन वक्र बदलते; त्याचबरोबर ते हृदयातील आणि मायटोकॉन्ड्रियातील स्थळांवरही परिणाम करते. प्रमाणित उपचार म्हणजे संपर्कातून दूर करणे आणि लक्षणे कमी होईपर्यंत 100 टक्के ऑक्सिजन देणे, साधारणतः अनेक तास. मज्जासंस्थेच्या कार्यात लक्षणीय बिघाड, बेशुद्ध होणे, हृदयावर परिणाम किंवा गंभीर अॅसिडोसिस यांसारख्या निवडक गंभीर स्थितींमध्ये उच्चदाब ऑक्सिजन उपचाराचा विचार केला जातो. आपत्कालीन उपचारांवरील CDC संदर्भसंग्रहात एकत्रित केलेले संघीय आपत्कालीन संदर्भ या उपचारमार्गाच्या केंद्रस्थानी ऑक्सिजन आणि आधारभूत काळजी ठेवतात.

त्यामुळे कार्बन मोनॉक्साइड विषबाधेसाठी मिथिलीन ब्लू असा शोध वरवर पटणाऱ्या चुकीच्या तर्कावर आधारित आहे: निळे रंगद्रव्य हिमोग्लोबिनची एक समस्या सोडवत असेल, तर कदाचित ते दुसरीही सोडवेल. पण तसे होत नाही. कार्बन मोनॉक्साइडसाठी या औषधाचा वापर मंजूर नाही आणि कार्बन मोनॉक्साइडच्या सध्याच्या उपचारक्रमांमध्ये त्याचा समावेश नाही. ही कल्पना जुनी आहे: 1930 च्या दशकाच्या सुरुवातीला प्राण्यांवरील प्रयोगांत ती मांडली गेली आणि एका वर्षातच प्रयोगाधारित चिकित्सक परीक्षणातून ती नाकारली गेली. कधीकधी उद्धृत केला जाणारा उंदरांवरील एक आधुनिक अभ्यास संपर्कानंतर उशिराने होणाऱ्या मज्जासंरक्षणाची चाचणी करणारा होता; कार्बॉक्सीहिमोग्लोबिनची स्थिती तातडीने पूर्ववत करण्याची नव्हे. ऑक्सिडीकृत लोह आणि कार्बन मोनॉक्साइडला बांधलेले लोह या एकाच प्रथिनाच्या वेगवेगळ्या अवस्था आहेत. पहिल्या अवस्थेसाठी कार्य करणाऱ्या इलेक्ट्रॉन हस्तांतरणाच्या मध्यस्थाची दुसऱ्या अवस्थेवर कोणतीही प्रस्थापित क्रिया नाही. मानवी वापरासाठी मंजूर संकेत आणि पेशी व प्राण्यांवरील अभ्यासांतील संकेत यांत फरक करणाऱ्या मिथिलीन ब्लू संशोधनाच्या व्यापक आढाव्यासोबत ही मर्यादा समजून घेणे वाचकांना उपयुक्त ठरेल.

कोणतीही तुलना करण्यापूर्वी एक समांतर तपासणी

या तक्त्याच्या आधारे तीन सामान्य चुका तपासा. सारखी नावे म्हणजे सारखी लक्ष्ये नव्हेत. ठळक रंग म्हणजे समान औषधीय कार्य नव्हे; हायड्रॉक्सोकोबालामिनचा लाल रंग आणि इतर दोघांचा निळा रंग यांवरून ती एकमेकांच्या जागी वापरता येतात असे ठरत नाही. तसेच एका विषबाधेतील प्रयोगाचा निष्कर्ष केवळ नावावरून संबंधित वाटणाऱ्या दुसऱ्या विषबाधेला लागू होत नाही. आधी कार्यसंकल्पना, नंतर नावे; आणि आपत्कालीन निर्णय आपत्कालीन उपचार करणाऱ्या चिकित्सकांसोबत.