Metilēnzilais Laimas slimības ārstēšanai: laboratorijas atradnes un klīniskie pierādījumi

Kultivēšanas trauks nav pacients. Šī atšķirība izskaidro gandrīz katru apgalvojumu par metilēnzilo un Laimas slimību.

Pieņemsim, ka divi lasītāji izlasa vienu un to pašu teikumu: pētnieki ar zāļu kombināciju ir “izskauduši” Laimas slimību izraisošās baktērijas. Viens lasītājs saprot, ka stikla traukā divas nedēļas nekas nav izaudzis. Otrs saprot, ka noguruma nomākti pacienti ir atveseļojušies. Abi skaidrojumi šķiet dabiski. Tikai pirmais atbilst tam, ko mērīja laboratorijas eksperimentā.

Šajā rakstā šie divi jēdzieni ir nošķirti. Tajā aplūkots, kā metilēnzilais iedarbojās uz Borrelia burgdorferi laboratorijas kultūrās, kas notika, kad tas tika iekļauts sarežģītās pacientu ārstēšanas shēmās, un kāpēc neviens no šiem rezultātiem neatbild uz jautājumu, cik ilgi lietot metilēnzilo Laimas slimības gadījumā.

Laimas slimību izraisa baktērijas, tāpēc pierādījumus par parazītiem nevar pārnest

Laimas slimību izraisa Borrelia burgdorferi — spirālveida baktērija, ko pārnēsā ērces. Standarta ārstēšanā lieto antibakteriālas zāles, piemēram, doksiciklīnu, amoksicilīnu vai cefuroksīmu, kā aprakstīts IDSA, AAN un ACR 2020. gada Laimas slimības vadlīnijās.

Šī baktēriju izcelsme ir svarīga, jo metilēnzilajam ir atsevišķa lietošanas vēsture pret parazītiem. Tas ir pētīts pret malārijas parazītiem, un dažkārt tā lietošanu apspriež saistībā ar Babesia — ērču pārnēsātu parazītu, kas var būt sastopams vienlaikus ar Laimas slimību. Rezultāts pret parazītu nepierāda tādu pašu darbības mehānismu pret borēlijām. Šie organismi atšķiras pēc uzbūves, vielmaiņas, zāļu iedarbības mērķiem un ķermeņa daļas, ko tie inficē. Mūsu pārskatā par metilēnzilā darbību šūnās tas pats uzsvērts vispārīgā veidā: oksidēšanās–reducēšanās aktivitāte ir plaša, taču bioloģiskais iznākums joprojām ir atkarīgs no organisma un apstākļiem.

Tāpēc nošķiriet divus jautājumus. Pirmkārt, ko metilēnzilais dara ar borēlijām kontrolētā kultūrā. Otrkārt, kas notiek cilvēkiem ar Laimas slimību. Pārējā rakstā ievērota šī secība.

Persistējošās šūnas ir stāvoklis, nevis izturīgāks celms

Antibiotikas bieži ātri iznīcina lielāko daļu borēliju, atstājot mazāku tolerantu populāciju. Kad pētnieki šīs izdzīvojušās šūnas atkārtoti audzēja, to pēcnācēji parasti atkal bija jutīgi. Šāda aina norāda uz atgriezenisku fizioloģisku stāvokli, nevis iedzimtu rezistenci. Skaidrs piemērs atrodams Šarmas un kolēģu darbā par divfāžu iznīcināšanu un persistējošo šūnu atkārtotu augšanu.

Praksē jaunās logaritmiskās augšanas fāzes kultūrās pārsvarā ir kustīgas spirohetas, un tās vieglāk reaģē uz standarta zālēm. Vecākās stacionārās fāzes kultūrās ir vairāk apaļo formu un agregētu mikrokoloniju formu, kas tās pašas zāles panes labāk. Šie vārdi raksturo formas un augšanas apstākļus traukā. Tie nav pierādījums, ka šīs pašas formas izskaidro ilgstošus simptomus pēc Laimas slimības ārstēšanas.

Noderīgs skaidrojuma modelis ir vienkāršs. Aktīva augšana padara pieejamus tādus iedarbības mērķus kā šūnapvalka sintēze. Lēna vai izmainīta augšana šos mērķus paslēpj. Savienojums, kas palīdz pret otro stāvokli, var nebūt nozīmīgs pret pirmo, un arī otrādi.

Ko patiesībā atklāja 2015. gada skrīninga pētījums

Visbiežāk citētais avots par šo tēmu ir Fenga un kolēģu 2015. gada FDA vielu bibliotēkas skrīnings. Tajā savienojumus vēl septiņas dienas pārbaudīja pret septiņas dienas vecām stacionārās fāzes borēliju kultūrām, katru skrīninga savienojumu izmantojot 50 mikromolārā koncentrācijā.

Metilēnzilais bija pietiekami aktīvs, lai piesaistītu uzmanību, taču tas nebija savienojums, kas sterilizēja kultūru. Mikroskopiski pēc metilēnzilā iedarbības aptuveni 40 procenti šūnu palika dzīvotspējīgas, salīdzinot ar 93 procentiem neapstrādātajā kontrolē, 75 procentiem pēc doksiciklīna, 76 procentiem pēc amoksicilīna, 49 procentiem pēc cefuroksīma un 35 procentiem pēc salīdzinājumam izmantotā daptomicīna. Metilēnzilā rezultātu no mikroplašu lasītāja nevarēja izmantot, jo tā intensīvā krāsa traucēja fluorescences testu, tāpēc secinājums balstījās uz tiešu mikroskopiju.

Tas ir skrīninga signāls, nevis izskaušana. Netika pierādīts, ka metilēnzilā apstrādātās kultūras saglabājas sterilas pēc ilgstošas pārkultivēšanas bez zālēm. Autori aicināja vēlāk veikt kombināciju pētījumus un pētījumus ar dzīvniekiem — tieši tā ir pareizi interpretēt vielu bibliotēkas skrīningu.

Kāpēc kombināciju rezultātus ir viegli pārprast

Ar to pašu apgalvojumu bieži tiek saistīts cits 2015. gada pētījums. Fenga, Auvertera un Džana darbā par zāļu kombinācijām pret stacionārās fāzes borēlijām spēcīgāko laboratorijas rezultātu deva daptomicīna, doksiciklīna un cefoperazona kombinācija, katru lietojot 10 mikrogramu uz mililitru koncentrācijā septiņas dienas. Pēc apstrādes zāles atšķaidīja svaigā barotnē un kultūras novēroja, lai konstatētu atkārtotu augšanu.

Tikai šī trīskāršā kombinācija pēc 15 dienu pārkultivēšanas palika bez nosakāmiem organismiem. Norādītā mikroskopijas noteikšanas robeža bija zem 100,000 organismiem, tāpēc “izskaušana” nozīmēja, ka šī protokola apstākļos nebija mikroskopiski nosakāmas atkārtotas augšanas. Tas nenozīmēja pierādītu sterilitāti līdz pat vienam organismam, iekļūšanu dzīvnieka audos vai cilvēka izārstēšanu. Pašā publikācijā bija brīdināts rezultātus tieši neattiecināt uz ārstēšanu.

Vēlākie dati par metilēnzilā kombinācijām bija no cita un vājāka pierādījumu līmeņa. Meganas Veitneres 2016. gada maģistra darbā Džonsa Hopkinsa universitātē metilēnzilo pārbaudīja 4 mikrogramu uz mililitru koncentrācijā, kas izvēlēta, ņemot vērā iespējamo koncentrāciju plazmā, kopā ar tādām zālēm kā cefuroksīms, doksiciklīns, azitromicīns, rifabutīns, rifaksimīns, nitrofurantoīns un pirimetamīns. Kultūras pakļāva zāļu iedarbībai septiņas dienas un novērtēja ar krāsošanu un mikroskopiju. Kombinācijas, kuru normalizētā atlikusī dzīvotspēja bija zem 0.90, uzskatīja par aktīvām. Piemēram, metilēnzilā un azitromicīna kombinācija sasniedza 0.88, bet, pievienojot cefuroksīmu, rezultāts uzlabojās līdz 0.64; vairākas citas trīskāršās kombinācijas sasniedza aptuveni 0.69 līdz 0.82.

Tas ir krāsojuma signāla samazinājums, nevis kultūras sterilizācija. Maģistra darbā netika pierādīts, ka metilēnzilā kombinācijas ilgstoši nodrošina negatīvas kultūras tādā veidā, kas būtu salīdzināms ar daptomicīna trīskāršās kombinācijas rezultātu. Turklāt tas ir maģistra darbs, nevis recenzēta zinātniskā žurnāla publikācija. Tas var palīdzēt izvirzīt hipotēzes. Tam nevar piešķirt tādu pašu nozīmi kā kontrolētiem klīniskiem pierādījumiem.

Tāpēc no šiem darbiem nevar pārņemt “metilēnzilā protokolu Laimas slimībai”. Laboratorijas apstākļi, kuros organismi septiņas dienas nepārtraukti atrodas zāļu šķīdumā, nenosaka cilvēkam piemērotu devu, ievadīšanas veidu, ilgumu, koncentrāciju audos vai pieļaujamu toksicitāti. Tajos arī nepārbauda metilēnzilo vienu pašu pēc pacientiem nozīmīgiem klīniskiem galarezultātiem, piemēram, sāpēm, noguruma, locītavu pietūkuma, neiroloģiskām pazīmēm vai recidīva. Lai palīdzētu nošķirt šos pierādījumu līmeņus, skatiet mūsu ceļvedi metilēnzilā pētījumu apgalvojumu izvērtēšanai.

No traukiem līdz pacientiem: trūkstošais klīniskais posms

Šī raksta tapšanas laikā nav neviena randomizēta vai kontrolēta prospektīva pētījuma, kas pierādītu, ka metilēnzilais ārstē Laimas slimību. Cilvēkiem pieejami tikai nekontrolēti ziņojumi, kuros metilēnzilais bija viena daļa no vairāku zāļu ārstēšanas shēmas.

Skaidrākais piemērs ir Horovica, Falona un kolēģu retrospektīvie darbi par dapsona kombinēto terapiju, tostarp 2023. gada ziņojums par 25 pacientiem, kuri iepriekš bija saņēmuši plašu ārstēšanu. Ziņots, ka astoņiem no 25 aktīvie Laimas slimības simptomi izzuda vismaz uz trim mēnešiem. Taču pacienti saņēma arī dapsonu, tetraciklīnus, rifampicīnu vai rifabutīnu, makrolīdus un dažkārt vēl citus līdzekļus. Nebija ne grupas, kas saņemtu tikai metilēnzilo, ne randomizētas kontroles grupas. Vēlākiem nelieliem gadījumu aprakstiem ir tāda pati uzbūve.

Šāds pētījuma dizains var aprakstīt iznākumus. Tas nevar noteikt, ka ieguvumu devis metilēnzilais. Uzlabojums var būt saistīts ar citām zālēm, kombināciju, dabisko slimības gaitu, placebo ietekmi, rūpīgāku uzraudzību vai tādu pacientu atlasi, kuriem uzlabojums bija ticamāks. Tabula skaidri parāda šo plaisu.

Tātad kopainu veido skrīnings, kombinācijas maģistra darbā un nekontrolēti ziņojumi par vairāku zāļu lietošanu. Šī secība ir vājāks pierādījums nekā klīniskā pētījumā demonstrēta ārstēšanas ietekme.

Nav pierādījumos balstītas atbildes, cik ilgi to lietot

Interese meklēt “cik ilgi lietot metilēnzilo Laimas slimības gadījumā” ir saprotama. Noturīgi simptomi rada spiedienu rīkoties. Taču lietošanas ilgums paredz, ka jau ir noteikta efektīva deva, un neviens pētījums tādu Laimas slimībai nav noteicis.

Metilēnzilais ir sistēmiskas iedarbības zāles ar būtiskiem ierobežojumiem. ASV recepšu zāļu informācijā iegūtas methemoglobinēmijas ārstēšanai aprakstīts 1 mg uz kg intravenozi 5 līdz 30 minūšu laikā, taču tā ir cita slimība, ievadīšanas veids un mērķis, ko nevar pārņemt kā devu Laimas slimībai. Zāļu informācijā ir īpaši izcelts brīdinājums par serotonīna sindromu, ja metilēnzilo kombinē ar serotonīnerģiskām zālēm, īpaši SSAI, SNAI un MAO inhibitoriem, un tā lietošana ir kontrindicēta G6PD deficīta gadījumā hemolītiskās anēmijas riska dēļ. Ikvienam, kurš apsver tā lietošanu, nepieciešams, lai ārsts izvērtētu lietotās zāles, G6PD statusu, grūtniecību, nieru darbību un zāļu mijiedarbību. Mūsu drošības un apiešanās kopsavilkumā skaidrots, kāpēc pirms jebkādas sistēmiskas lietošanas ir svarīga tīrība un medicīniska uzraudzība.

Ja pēc ieteiktās Laimas slimības ārstēšanas saglabājas simptomi bez objektīviem pierādījumiem par atkārtotu inficēšanos vai ārstēšanas neveiksmi, IDSA vadlīnijas iesaka neizmantot papildu antimikrobiālo terapiju un norāda, ka nav klīnisku pierādījumu, kas pamatotu shēmas, kuras īpaši vērstas pret persistējošām šūnām vai morfoloģiskajiem variantiem. Tas nenoliedz, ka traukos pastāv tolerantas šūnas. Tas nozīmē, ka pāreja uz klīnisko praksi vēl nav pamatota.

Praktisks veids, kā izvērtēt nākamo sastapto apgalvojumu, ir uzdot trīs jautājumus. Vai rezultāts iegūts kultūrā šķidrā barotnē, dzīvniekā vai pacientiem? Vai metilēnzilais pārbaudīts viens pats vai tikai vairāku zāļu maisījumā? Vai galarezultāts bija atkārtota augšana traukā vai cilvēku atveseļošanās? Ja atbildes ir trauks, maisījums un atkārtota augšana, tad pētījums palīdz izvirzīt hipotēzes. Tas nav ārstēšanas protokols.