Raksts
Metilēnzilā injekcijas diskogēnu muguras sāpju gadījumā: ko atklāja pētījumi
Sāpes muguras lejasdaļā ir simptoms, nevis diagnoze. Šī atšķirība nosaka, vai apgalvojumam par metilēnzilo muguras sāpju gadījumā vispār ir jēga.
Vairumam muguras sāpju nevar droši noteikt vienu konkrētu struktūru, kas tās izraisa. Diskogēnas sāpes ir šaurāk definēts jēdziens. Tas nozīmē, ka sāpes rodas no nervu galiem vienā konkrētā starpskriemeļu diskā, parasti vietā, kur ārējā gredzenā, ko sauc par šķiedraino gredzenu, ir izveidojušās plaisas, ļaujot sīkiem nerviem ieaugt un iekaisuma signāliem izplatīties uz iekšpusi. Šo ideju ir viegli formulēt, bet grūti pierādīt, jo daudzi magnētiskās rezonanses izmeklējumā redzami deģenerēti diski vispār nerada sāpes. Ar attēldiagnostikas izmeklējumu vien sāpju avotu noteikt nevar.
Tāpēc abos šeit aplūkotajos pētījumos vispirms veica provokatīvu diskogrāfiju. Fluoroskopijas kontrolē aizdomīgā diska centrā esošajā kodolā ievada adatu, kontrolētā spiedienā injicē kontrastvielu, un ārsts uzdod vienkāršu jautājumu: vai spiediena palielināšana šajā diskā izraisa jūsu ierastās sāpes? Vismaz vienu blakus esošu disku pārbauda kā kontroli, un tam nevajadzētu radīt sāpes. Tālāk virzās tikai pacienti, kuriem pārbaudītais disks izraisa ierastajām atbilstošas sāpes, bet kontroles disks sāpes nerada. Tas ir invazīvs atlases posms, kas ietekmē visu turpmāko.
Lasītāji, kuri vēl tikai iepazīst metilēnzilo kā ķīmisku vielu, dažkārt pieņem, ka šajos pētījumos izmantotā injekcija ir saistīta ar zila šķidruma dzeršanu. Tā nav. Intradiskālas metilēnzilā injekcijas laikā apmēram 10 mg krāsvielas ievada tieši vienā diskā, kas jau ir identificēts kā sāpju avots. Hipotēze bija par lokālu iedarbību: krāsviela varētu iznīcināt vai nomākt sīkos nervu galus šķiedrainā gredzena plaisās un mazināt vietējo iekaisumu. Šis mehānisms, ja tas pastāv, ir atkarīgs no tieša kontakta šajā diskā.
Abos pētījumos izmantotā procedūra
Noderīgs priekšstats ir noslēgta kamera ar vienu ieejas punktu. Kamera ir disks. Ieeja ir fluoroskopijas kontrolē ievadīta adata, parasti izmantojot mugurēji sānu pieeju. Kad adatas novietojums ir apstiprināts, pētījuma šķidrumu lēni injicē kodolā.
Abos pētījumos diskā ievadīja arī citas vielas. Agrīnajā pētījumā ievadīja 1 mL 1 procenta metilēnzilā šķīduma un pēc tam 1 mL 2 procentu lidokaīna šķīduma. Vēlākajā pētījumā ievadīja 1 mL metilēnzilā šķīduma ar koncentrāciju 10 mg uz mL, kā arī 0.5 mL 2 procentu lidokaīna šķīduma un 0.5 mL kontrastvielas. Tātad nekad netika salīdzināta injekcija ar procedūras neveikšanu. Abās grupās ievadīja adatu, palielināja spiedienu diskā un diskā ievadīja vietējo anestēzijas līdzekli. Vienīgā plānotā atšķirība bija metilēnzilais pret fizioloģisko šķīdumu. Sīkākas zināšanas par metilēnzilā iedarbību šūnās palīdz izskaidrot, kāpēc pētnieki uzskatīja lokālu iedarbību par ticamu, taču ticamība nav pierādījums.
Tas ir svarīgi, izvērtējot atbildes reakciju kontroles grupā. Jebkurš uzlabojums kontroles grupā šeit ietver mugurkaula procedūras rituālu, lidokaīna iedarbību, sāpju dabisko gaitu un gaidas par atvieglojumu.
Agrīnais pētījums ar pozitīvu rezultātu
Peng un kolēģu 2010. gada randomizētajā pētījumā piedalījās 72 pieaugušie ar hroniskām aksiālām sāpēm muguras lejasdaļā bez nervu izraisītām sāpēm kājās. Simptomi bija ilguši vairāk nekā 6 mēnešus, neraugoties uz fizioterapiju un ārstēšanu ar pretiekaisuma līdzekļiem vai opioīdiem. Magnētiskās rezonanses izmeklējumā bija redzamas diska deģenerācijas pazīmes ar saglabātu diska augstumu; pacientiem nebija iepriekšēju mugurkaula jostas daļas operāciju, un diskogrāfijas rezultāts bija pozitīvs, bet blakus esošā kontroles diska rezultāts — negatīvs. Trīsdesmit seši saņēma intradiskālu metilēnzilā un lidokaīna injekciju. Trīsdesmit seši saņēma fizioloģisko šķīdumu un lidokaīnu. Pacienti un iznākumu vērtētāji nezināja grupu sadalījumu. Injekcijas veicējam to nevarēja noslēpt, jo krāsviela ir zila.
Novērošana bija ilgstoša: 6, 12 un 24 mēneši. Vērtēšanas kritēriji bija sāpes skaitliskā skalā no 0 līdz 100, funkcionālie ierobežojumi pēc Osvestrija funkcionālo ierobežojumu indeksa skalā no 0 līdz 100, kā arī apmierinātība, pretsāpju līdzekļu lietošana un komplikācijas. Publicētais rezultāts bija neparasti izteikts. Metilēnzilā grupā pēc 24 mēnešiem vidējais sāpju rādītājs bija samazinājies no aptuveni 72 līdz aptuveni 20, savukārt kontroles grupā — no aptuveni 67 līdz aptuveni 60. Funkcionālo ierobežojumu rādītājs ar metilēnzilo samazinājās no aptuveni 48 līdz aptuveni 13, bet kontroles grupā gandrīz nemainījās. Pēc 24 mēnešiem 33 no 36 ārstētajiem pacientiem ziņoja, ka ir apmierināti vai pilnīgi apmierināti, salīdzinot ar 5 no 35 kontroles grupas pacientiem. Vairums ārstēto pacientu ziņoja, ka nelieto pretsāpju līdzekļus. Novērošanas laikā netika ziņots par diska infekciju vai nervu bojājumu. Autori savā ziņojumā par placebo kontrolēto pētījumu raksturoja ārstēšanu kā drošu, efektīvu un minimāli invazīvu.
Tik izteikts rezultāts vienā centrā ar 72 atlasītiem pacientiem ir tieši tāds rezultāts, kam nepieciešama neatkarīga atkārtošana.
Daudzcentru atkārtojuma pētījums
Kallewaard un kolēģu IMBI pētījums tika plānots kā atkārtojuma pētījums četros Nīderlandes centros. Tajā iekļāva astoņdesmit četrus pacientus, un 81 pacientam bija pieejami analizējami randomizētā pētījuma dati: 40 metilēnzilā grupā un 41 placebo grupā. Atlasei atkal bija nepieciešamas hroniskas aksiālas sāpes, kas atbilst diskogēnām sāpēm; šoreiz sāpes bija ilgušas vismaz 6 mēnešus, konservatīvā ārstēšana nebija devusi pietiekamu rezultātu, sāpes sēdus stāvoklī bija vismaz 5 no 10, un iepriekšējā gada laikā veiktā magnētiskās rezonanses izmeklējumā nebija izteikta diska augstuma samazinājuma par vairāk nekā 50 procentiem. Pacientiem vispirms veica fasešu blokādi, lai izslēgtu fasešu locītavu izraisītas sāpes, un pēc tam standartizētu diskogrāfiju ar kontrolētu spiedienu, blakus esošu kontroles disku un skaidri noteiktām spiediena robežām. Procedūru veica operāciju zālē, izmantojot profilaktiskas antibiotikas un lēnu, kontrolētu injekcijas ātrumu. Kontroles grupas pacienti atkal saņēma fizioloģisko šķīdumu, lidokaīnu un kontrastvielu.
Primārais vērtēšanas kritērijs bija ārstēšanas panākumi pēc 6 mēnešiem, ko definēja kā vismaz 30 procentu samazinājumu četru dienu laikā apkopoto sāpju vērtējumu vidējā rādītājā kopā ar vispārēju pārmaiņu vērtējumu. Sekundārie rādītāji ietvēra funkcionālos ierobežojumus pēc Osvestrija indeksa, dzīves kvalitātes skalas, sāpju raksturu, pretsāpju līdzekļu lietošanu un nevēlamus notikumus. Placebo grupas pacienti, kuriem joprojām bija sāpes, pēc 6 mēnešiem varēja saņemt metilēnzilo, tāpēc tīrais randomizētais salīdzinājums beidzas pēc 6 mēnešiem, nevis turpinās līdz 12 vai 24 mēnešiem.
Pēc 6 mēnešiem vidējais sāpju rādītājs skalā no 0 līdz 10 metilēnzilā grupā samazinājās par 1.4 punktiem, bet kontroles grupā — par 1.2 punktiem; p vērtība atšķirībai starp grupām bija 0.671. Pacientu īpatsvars, kuriem bija atbildes reakcija uz ārstēšanu, bija 35.0 procenti pret 26.8 procentiem, p bija 0.426. Funkcionālo ierobežojumu rādītājs uzlabojās par 7.8 punktiem pret 5.5 punktiem, p bija 0.459. Vispārējā uzlabojuma biežums bija gandrīz vienāds. Pārejoši notikumi, piemēram, īslaicīga sāpju pastiprināšanās vai izstarojošas sāpes, radās abās grupās bez nozīmīgas atšķirības starp tām. Autori savā ziņojumā par daudzcentru pētījumu secināja, ka dati nepamato intradiskāla metilēnzilā ieteikšanu hronisku diskogēnu sāpju gadījumā.
Pētījumu salīdzinājums
| Raksturlielums | Peng 2010, viens centrs | IMBI 2019, četri centri |
|---|---|---|
| Analizētie pacienti | 72 randomizēti, 71 pabeidza 24 mēnešu novērošanu | 84 iekļauti, 81 analizēts līdz 6 mēnešiem |
| Pacientu atlase | Hroniskas aksiālas sāpes ilgāk par 6 mēnešiem, fizioterapija un zāles nav palīdzējušas, nav radikulopātijas, nav iepriekšēju operāciju, saglabāts diska augstums, pozitīva diskogrāfija ar negatīvu blakus esošu kontroles disku | Hroniskas aksiālas sāpes 6 mēnešus vai ilgāk, konservatīvā ārstēšana nav palīdzējusi, sāpes sēdus stāvoklī 5 no 10 vai vairāk, augstuma samazinājums 50 procenti vai mazāk, negatīva fasešu blokāde, standartizēta diskogrāfija ar kontrolētu spiedienu un kontroles disku |
| Kontroles ārstēšana | Diska punkcija un 1 mL fizioloģiskā šķīduma, un 1 mL 2 procentu lidokaīna šķīduma | Diska punkcija un 1 mL fizioloģiskā šķīduma, un 0.5 mL 2 procentu lidokaīna šķīduma, un 0.5 mL kontrastvielas |
| Aktīvā ārstēšana | 1 mL 1 procenta metilēnzilā šķīduma, 10 mg, un 1 mL 2 procentu lidokaīna šķīduma | 1 mL metilēnzilā šķīduma ar koncentrāciju 10 mg uz mL un 0.5 mL 2 procentu lidokaīna šķīduma, un 0.5 mL kontrastvielas |
| Vērtēšanas kritēriji | Sāpes skaitliskā skalā no 0 līdz 100, Osvestrija indekss no 0 līdz 100, apmierinātība, pretsāpju līdzekļi, komplikācijas | Panākumi kā sāpju samazinājums par 30 procentiem vai vairāk kopā ar vispārējo vērtējumu pēc 6 mēnešiem, kā arī Osvestrija indekss, dzīves kvalitāte, pretsāpju līdzekļi, nevēlami notikumi |
| Novērošana | 6, 12 un 24 mēneši, randomizētais salīdzinājums saglabāts | Randomizētais salīdzinājums līdz 6 mēnešiem, vēlāk atļauta pāreja uz otru ārstēšanu |
| Galvenais iznākums | Sāpes no aptuveni 72 līdz 20 pret 67 līdz 60 pēc 24 mēnešiem, funkcionālie ierobežojumi no aptuveni 48 līdz 13 pret būtisku pārmaiņu neesamību, 91.6 procenti apmierinātu pacientu pret 14.3 procentiem | Sāpes samazinājās par 1.4 pret 1.2 punktiem no 10 pēc 6 mēnešiem, atbildes reakcija 35.0 procentiem pret 26.8 procentiem, nav nozīmīgas atšķirības |
Vēl viena detaļa palīdz izvairīties no pārpratumiem. Dažos kopsavilkumos šiem pētījumiem piedēvē Pfirrmann pakāpes robežvērtību. Šī robežvērtība bija izmantota nelielā Nīderlandes pilotpētījumā, nevis kāda no iepriekš apkopotajiem randomizētajiem pētījumiem dalības kritērijos.
Kā interpretēt pretrunu
Divi godprātīgi veikti pētījumi var sniegt atšķirīgus rezultātus, un tas nenozīmē, ka kāds no tiem ir krāpniecisks. Būtiskās atšķirības ir atlases precizitāte, procedūras standartizācija, aklās metodes ierobežojumi, izlases lielums un vērtēšanas kritērija definīcija.
Peng atlasīja šauri definētu pacientu grupu vienā centrā un novēroja to divus gadus bez pārejas uz otru ārstēšanu. Tas ļauj viegli pamanīt izteiktu efektu, bet arī viegli to pārvērtēt, ja pacientu atlase, papildu ārstēšana vai gaidas starp grupām atšķīrās veidos, kurus ziņojums neatspoguļoja. Injekcijas veicējs zināja grupas iedalījumu; ar zilu krāsvielu tas ir neizbēgami, tomēr paliek metodoloģisks trūkums. IMBI izmantoja vairākus centrus, stingrākus spiediena kritērijus, fasešu izraisītu sāpju pārbaudi, standartizētu injekcijas ātrumu un iepriekš noteiktu atbildes reakcijas definīciju pēc 6 mēnešiem. Šāds pētījuma plānojums samazina iespēju nejauši iegūt ārkārtīgi izteiktu rezultātu, taču tas arī atbild uz jautājumu par īsāku laikposmu. Tas nesniedz stingri pamatotu atbildi par randomizētiem iznākumiem pēc 24 mēnešiem, jo kontroles grupai pēc 6 mēnešiem bija atļauts pāriet uz otru ārstēšanu.
Pacientam vai ārstam praktiski šie rezultāti būtu jāinterpretē piesardzīgi. Vienā nelielā agrīnā pētījumā konstatēja ļoti lielu, ilgstošu ieguvumu. Lielākā, standartizētā atkārtojuma pētījumā konstatēja tikai nelielu, statistiski nenozīmīgu papildu uzlabojumu salīdzinājumā ar procedūras kontroles grupu, kas jau saņēma lidokaīnu. Šāda aina mazina pārliecību, nevis apstiprina efektivitāti. Ikvienam, kuram piedāvā metilēnzilā injekciju diskā, būtu jājautā, kādus atlases kritērijus klīnika izmanto, vai ir nepieciešama diskogrāfija un kontroles disks, ko vēl injicē, kādu panākumu īpatsvaru klīnika norāda pēc 6 mēnešiem, izmantojot iepriekš noteiktu sāpju definīciju, un kā tiek uzskaitītas komplikācijas un veikta turpmākā novērošana. Pirms jebkādas invazīvas procedūras plānošanas ir vērts iepazīties ar metilēnzilā lietošanas drošuma jautājumiem, kā arī ar plašāku kontekstu par to, ko metilēnzilā klīniskie pētījumi ir un nav parādījuši.
Kāpēc tas nepamato iekšķīgi lietojamus pilienus vai košļājamās konfektes
Ievadīšanas ceļš ir daļa no ārstnieciskās iejaukšanās. Šajos pētījumos pārbaudīja krāsvielas ievadīšanu atlasītā diskā. Norīts metilēnzilais caur zarnām nonāk sistēmiskajā asinsritē un sasniedz audus daudz zemākā un mazāk mērķētā koncentrācijā. Neviens mērījums šajos pētījumos neparāda, ka iekšķīgi lietota deva rada tādu pašu koncentrāciju vai uzturēšanās laiku vienā mugurkaula jostas daļas diskā. Pat ja intradiskālā iedarbība atkārtojuma pētījumā būtu nepārprotami apstiprināta, to tik un tā nevarētu attiecināt uz dzērienu, pilieniem vai košļājamo konfekti bez atsevišķa pētījuma ar šo ievadīšanas ceļu, šo devu un šo pacientu grupu ar sāpēm.
Arī drošuma secinājumus nevar pārnest. Sistēmiska iedarbība rada sistēmisku mijiedarbību, tostarp labi dokumentēto mijiedarbību ar serotonīnerģiskām zālēm. Lokāla procedūra diskā un ikdienas iekšķīga lietošana rada atšķirīgu ekspozīciju ar atšķirīgiem riska profiliem; šis jautājums plašāk aplūkots rakstā par pierādījumiem par metilēnzilā mijiedarbību ar zālēm.
Galvenais secinājums ir šaurs. Agrīnā pētījumā par metilēnzilā injekciju diskā ziņoja par ievērojamu sāpju mazināšanos divu gadu garumā. Vēlākajā daudzcentru placebo kontrolētajā atkārtojuma pētījumā pēc sešiem mēnešiem šo rezultātu neizdevās atkārtot. Neviens no šiem rezultātiem nav pierādījums tam, ka iekšķīgi lietots metilēnzilais palīdz mazināt muguras sāpes.